郭 虹,范黄新,顾 军

(江苏省扬州市第一人民医院心胸外科,江苏扬州,225001)

作者总结了121例非体外循环冠状动脉搭桥术的临床应用经验,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院自2002年2月～2010年 12月共121例,经冠状动脉造影确诊、药物治疗效果不佳、不宜介入治疗的冠心病患者。本组男性96例,女性25例,年龄 46～82岁,平均 66.3岁,其中70岁以上高龄患者35例。稳定型心绞痛43例,不稳定型心绞痛72例,陈旧型心肌梗死27例,房颤32例,室壁瘤5例。心功能分级Ⅱ级35例,心功能Ⅲ～Ⅳ86例。射血分数40%～64%,平均58.6%。合并高血压病93例,糖尿病53例,肾功能不全5例。冠脉造影:2支病变16例,3支病变105例,左主干病变45例。术中搭桥术1～5根,平均3.8根。

1.2 手术方法

本组全部在常温非体外循环下行搭桥手术(off pump external circulation coronary artery bypass grafting OPCABG)。取左乳内动脉及大隐静脉备用,术中给予肝素1.0～1.5 mg/kg,维持ACT 200～300 S,先行左乳内动脉(LIMA)与左前降支(LAD)血管吻合,橡皮牵引线暂时阻断靶血管,使用Octopus血管稳定器保持局部相对静止,吹管吹送生理盐水及O2保持术野无血,7/0 Prolene线连续吻合血管。完成LIMA与LAD吻合后再行大隐静脉与其他靶血管吻合。控制性降压,收缩压在(85～90 mmHg)左右,使用5/0 Prolene线与大隐静脉桥远心端连续吻合,序贯吻合对角支、回旋支及后降支,如血压下降,需补充容量和应用升压药物,维持收缩压 100 mmHg以上。术中做到吻合一支开放一支,保证供血,增加心脏对手术的耐受。

1.3 结果

本组患者均于术后8～14 h顺利拔除气管插管,ICU时间72～96 h,术后11～16 d出院,全组无死亡,术后6例出现严重心律失常,治疗后转律,未出现心肌梗死,脑血管意外,呼吸功能衰竭及肾衰竭等并发症。术后随访4～69个月,所有患者心绞痛症状消失,活动耐量增加,部分患者正常参加工作。另有2例患者于术后12个月和19个月死于脑血管意外。

2 讨 论

我国冠心病的发病率逐年上升,已成为严重影响劳动力和威胁生命的主要疾病。冠脉搭桥术治疗冠心病已日趋被患者接受。传统的体外循环冠脉搭桥为术者提供了静止、无血的操作环境,可更加从容地完成血管吻合,对于冠状动脉病变弥漫、血管口径小(<1.5 mm)、血管壁钙化,需做内膜剥脱者、搬动心脏显露待吻合血管时造成不可逆转的血压下降、严重心律失常者,合并室壁瘤切除、瓣置换术等常需体外循环下完成手术[1]。体外循环使肌体处于控制性休克状态,其自身有着诸多不利因素:如①体外循环带来一系列病理生理紊乱,需特别注意心肌保护,正灌,逆灌,桥灌多种手段充分应用[2];②引起全身炎症反应综合征,造成器官和组织损害;③主动的阻断和开放不可避免地造成心肌缺血再灌注损伤,引起心肌顿抑、心律失常、内皮细胞功能障碍,最终加速心肌坏死[3-4];④术后低心排、心律失常、呼吸功能不全等并发症常有发生[5]。随着麻醉水平、手术技能和手术经验的不断提高、积累以及特殊机械的运用,OPCABG越来越受到心脏外科医生的重视,并广泛应用,其优势得到一些大组病例的证实[3]。如:①心脏不停跳可维持冠脉灌注压血流接近生理状态,避免缺血再灌注损伤;②避免了体外循环所产生的副作用,降低术后并发症发生率;③术中分流栓的使用保证靶血管远端在吻合时有持续血流供应,减少了心肌损害;④对于合并有高血压脑病及脑卒中病史、糖尿病、慢性肝肾功能不全、慢性阻塞性肺病、严重主动脉粥样硬化、斑块形成等以及高龄患者更具明显优势[9-10];⑤手术时程缩短,减少了正性肌力药物及异体输血造成的损伤;⑤手术创伤小,疗效确切,恢复快,缩短ICU及总住院时间,减少医疗费用。同时,手术后造影随访也显示,对有经验的手术医生来说非体外循环和体外循环组的患者移植血管的通畅率无明显差异[11]。由于药物治疗及支架植入术的开展,转治外科的患者多数为多支血管严重狭窄,高龄合并基础疾病,脏器功能不全者,因而OPCABG的开展应用更具有现实意义,当然由于OPCABG对麻醉,术者经验,血管吻合技巧以及特殊器械的使用提出了更高的要求,一定程度上限制了其均衡发展。本组121例患者大多数为左主干病变,三支病变合并高血压、糖尿病等基础疾病,其中高龄患(>70岁)者35例,经OPCABG治疗后均取得了满意疗效,全部康复出院,一定程度上与术前患者筛选有关:如EF>40%、EDLV<65 mm,同时也反映出OPCABG具有创伤小,并发症少,恢复快,死亡率低等优点[12]。

充分的术前准备可降低手术风险,术前认真阅读胸片、冠脉造影,选定靶血管,拟移植部位,估计桥血管长度,全面评估心肺脑肾等脏器功能。术前使用?受体阻滞剂和冠脉扩张剂,控制心绞痛,减慢心率(60～80次/min),降低心肌耗氧,预防再发心肌梗死及心肌缺血。对于有高血压、糖尿病患者积极调整药物控制血压及血糖在满意范围之内。呼吸功能锻炼,鼓励患者练习深呼吸、咳嗽动作,劝其戒烟。对于有肺部感染者使用抗生素控制感染。对药物或其他方法控制不好的心绞痛,冠脉左主干或三支血管病变,应早期手术治疗。对持续心绞痛,心电图显示急性缺血或内膜下心梗、酶谱升高,药物治疗无效的患者,应尽快或急诊手术。急性心梗患者,如能维持血压及控制症状,最好2周后手术[13]。术前停用阿司匹林及波立维为最少3 d,改低分子肝素皮下注射,减少术后出血。

目前可供选择的自体桥血管主要分为4类:①体壁动脉包括LIMA、腹壁下动脉、肋间动脉;②内脏动脉 包括网膜右动脉、脾动脉、胃左动脉、胃十二指肠动脉;③肢体动脉 包括桡动脉、尺动脉、旋股外侧动脉降支、肩胛下动脉;④大、小隐静脉及上肢静脉。我们常规取LIMA及大隐静脉作为血管桥备用,因为LIMA的内弹力层可分泌前列环素,直径与冠状动脉相似,发生粥样硬化的几率小,只有一个吻合口,远期通畅率高,而大隐静脉取材容易,长短易控制,易于吻合。吻合时一般先行LIMA与LAD吻合,这已成为OPCABG的标准术式[14],这样可以改善区域供血,增加耐受,为进一步搬动、抬举心脏做准备。LAD吻合后再使用大隐静脉与其他靶血管“序贯”吻合,采用“一拖二、一拖三、一拖四”的方式,做到吻合一支开放一支,最大程度上减少供血区心肌损害,增加手术耐受。对于70岁以上高龄患者,我们行全静脉化冠脉搭桥,虽然动脉化的静脉桥易产生内膜增生,影响远期通畅率,但减少了取动脉血管所需耗时,保存了完整胸膜减少了呼吸功能损害,减少了胸骨愈合不良的发生,术后随访全静脉桥在高龄患者中仍可获得满意的治疗效果。吻合时常规7-0线连续外翻缝合每针必须缝至血管壁全层,且针距要均匀[15]。

维持术中血流动力学稳定。术中搬动和抬举心脏会造成血流动力学不稳定,不可逆转时而不得不改用体外循环。因此,确切地维持术中血流动力学的稳定尤显关键。血管吻合技巧,程序化的进程设计,助手熟练配合,腔内分流管使用等都非常重要。同时需要麻醉医生密切配合,根据手术进度随时调整心率、血压,对异常情况作出正确的判断及处理。我们体会在行回旋支及后降支吻合时,需要心包悬吊,抬举心脏,特殊体位以暴露靶血管,此时常引起血压下降,需扩充容量,使用升压药物并维持血压在100 mmHg以上。在操作右冠时常会影响房室结血供,使心率减慢,此刻需使用提升心率药物,必要时安装临时起搏器。

术后低心排血量减少和死亡的原因常为心律失常、心肌梗死,故术后严密的术后监护与针对性治疗是降低减少并发症、死亡率的重要措施[16]。术后常规使用血管活性药物、β受体阻滞剂减轻心脏负荷、控制心率,降低心脏耗氧。对于心功能较差者给予多巴胺、肾上腺素等正性肌力药物。维持内环境稳定,监测并及时纠正水、电解质、酸碱失衡,有效控制心律失常。有拔管指证时尽早拔除气管插管,减少插管对患者刺激及肺部并发症。拔管后尽早使用抗凝、扩张冠脉、控制心率等药物。对低心排综合征患者,要及早应用冠状动脉球囊反搏术。

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