徐曙东,冯广智,陈 震

(江苏省泰兴市人民医院心血管内科,江苏泰兴,225400)

埋藏式永久起搏器自应用于临床以来,使缓慢型心律失常患者的治疗发生了革命性的变化,手术成功率较高,但一些患者在置入过程中,会遇到一些困难,如上腔静脉狭窄,起搏电极难以通过等,增加了手术难度,X线曝光时间延长,甚至手术不能成功,类似情况在既往文献中报道较少,我院最近5年遇到18例起搏器安装过程中发现上腔静脉狭窄患者,均成功置入起搏器,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

我院自2005年1月至2010年12月安装起搏器的患者中,18例患者术中发现上腔静脉局部狭窄,其中男性15例,女性3例,平均年龄65岁(年龄56～85岁)。病窦综合征8例,高度及三度房室传导阻滞8例,房颤伴有长间隙2例。合并有高血压14例,合并有糖尿病7例,合并心脏收缩功能不全6例。安装起搏器前血压、血糖、电解质均控制在正常范围,心功能Ⅰ～Ⅱ级。

1.2 方法

患者取平卧位,常规消毒胸前皮肤,铺巾,局麻下做起搏器囊袋,成功穿刺到左锁骨下静脉后,送入导引钢丝至下腔静脉,换入血管鞘,沿血管鞘送入起搏电极。长动脉鞘换入前,预先剪断动脉鞘外鞘管与尾端连接处,仅留鞘管部分,插入鞘芯,沿导引钢丝送入鞘管(注意鞘管不能全部送入),体外留1 cm左右,以免鞘管没入组织,拔出鞘芯,沿鞘管送入起搏电极,越过上腔静脉狭窄处,至右房或下腔静脉。使用剖鞘刀片剖开长鞘,操纵起搏电极至预定部位,参数测试满意后连接起搏器。

2 结 果

18例患者中17例指引导丝能通过狭窄部位,但起搏电极难以通过狭窄处,1例双腔起搏器置入第2根普通指引导丝通过狭窄部位困难,换用超滑亲水导丝后通过病变。18例患者中,单腔起搏器3例,双腔起搏器15例,双腔起搏器均为置入第2根电极时通过困难。单腔起搏器1例,双腔起搏器12例换用长动脉鞘后顺利置入电极。2例单腔起搏器及3例双腔起搏器安装过程中,反复推送及变换钢丝角度后送入起搏电极,但手术时间及曝光时间均较长。手术时间较使用长鞘患者平均长0.5 h左右,曝光时间平均长10 min左右。

3 讨 论

埋藏式起搏器安装术是心血管内科常见的介入手术,应用范围越来越广,除应用于缓慢性心律失常外,药物及射频消融治疗无效的室速、室颤,以及伴有束支传导阻滞的心力衰竭患者中应用也越来越多,挽救了很多患者的生命,改善了患者的生活质量。

但在埋藏式起搏器安装的过程中,可能会遇到各种各样的问题,有时可能发生严重的并发症,如心包填塞、恶性心律失常等严重并发症,甚至会造成起搏器安装失败[1-2]。上腔静脉狭窄虽然不是很常见,但一旦出现则会造成手术时间延长,曝光时间延长,手术失败或出现各种并发症。

本院对于上腔静脉狭窄的患者,起初均反复推送电极,或变换角度,有时可送入起搏电极,但手术时间及曝光时间明显延长,部分患者不能送入电极。近几年来,若经反复推送仍无法送入电极即换入长鞘,不需反复推送,即顺利送入电极,减少了手术时间及曝光时间,减轻了患者痛苦,避免了反复操作所带来的并发症。1例患者导引钢丝置入困难,给予超滑亲水导丝后,导丝通过狭窄部位,顺利置入长鞘,完成了电极的置放。

宿燕岗等[3]报道1例因上腔静脉狭窄安装起搏器失败的患者,使用超滑亲水导丝通过狭窄的静脉腔,由于狭窄处较锁骨下静脉的穿刺点较远,故用普通的扩张鞘不能到达及通过狭窄处,采用了双室同步起搏术中植入左室导线的递送系统,成功通过了狭窄处。顺利置入导线。术后患者无胸闷、气急等症状,随访D-二聚体均正常,显示未发生血栓栓塞并发症。

随着双腔、三腔起搏器安装逐渐增多,上腔静脉系统狭窄的问题可能也会越来越多,反复推送导管不仅延长手术时间及曝光时间,而且易发生并发症,甚至发生生命危险。长动脉鞘的使用可有效地解决血管狭窄的问题,值得在临床上推广。

[1]金骁琦,盛晓东,周建龙,等.405例永久起搏器植入术并发症的分析[J].实用临床医药杂志,2009,13(4):79.

[2]程昌霞,施艳红,胡玲.起搏器综合症患者心律失常分析(附22例报告)[J].华南国防医学杂志,2006,20(5):61.

[3]宿燕岗,柏 瑾,秦胜梅,等.经狭窄上腔静脉植入起搏系统1例[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2009,23(6):557.?