王小文

(南京医科大学附属常州第二人民医院,江苏常州,213003)

内镜技术的发展拓展了内镜的应用领域,内镜鼻胆管引流术自1975年开展以来,其治疗效果越来越受到重视,已被广泛临床应用。本院2006年8月～2010年8月对各种原因的胆道疾病引起的并发症进行内镜鼻胆管引流术(ENBD)28例,取得了满意的治疗效果,现将护理体会总结如下。

1 临床资料

本组共28例,男 18例,女 10例,年龄 23～82岁,平均年龄 54岁,病程 1～30天,其中胆总管结石15例,胆总管恶性肿瘤5例,急性化脓性胆管炎2例,急性胰腺炎6例。

采用OlympusJF-1T 30电子十二指肠镜,上海春菖公司7Fr一次性鼻胆引流管,美国cook公司斑马导丝。常规ERCP术前准备,根据ERCP检查结果,明确病变性质,经造影胆管将斑马导丝送入胆管,并越过病变部位,退出造影导管,将鼻胆管沿导丝送入胆管至最佳引流位置,退出导丝及内镜,最后将鼻胆管从鼻腔引出并固定。

疗效判定:治疗急性梗阻性化脓性胆管炎以引流1～2 d内腹痛、体温,症状明显减轻或消失者为满意;治疗急性胰腺炎以1～2 d内腹痛缓解,3～6 d内血、尿淀粉酶恢复正常、症状明显减轻或消失为满意;以减黄为目的引流者在引流后1～2周内黄疸进行性下降者为显著。

结果:28例患者中除1例引流管滑出和1例出现并发症转外科手术外,其余26例临床症状均得到缓解。

2 护 理

2.1 术前准备

由于多数患者及家属对新兴的内镜介入治疗技术缺乏了解,担心手术是否安全及痛苦程度能否忍受,因此,护理人员应耐心向患者及家属做好解释工作,介绍行鼻胆管引流的步聚、目的、患者的配合要领以及内镜介入治疗的技术状况,消除患者恐惧心理,取得患者及家属最大限度的合作。

完善术前常规检查,如心、肝、肾功能、血清淀粉酶、出凝血时间。询问有无药物过敏史,做好碘过敏试验。术前8 h禁食、禁饮,术前30 min肌注地西泮 10 mg、654-2 10 mg、杜冷丁50 mg,术前15 min口服去泡剂10 mL。

术前应严格消毒内镜及附件,避免因器械污染导致胆道逆行感染或交叉感染,备好7Fr鼻胆引流管、斑马导丝、胆道造影管、十二指肠乳头切开刀、造影剂等。

2.2 术中配合

操作配合注意点:①术中应严格执行无菌操作规程,一个患者应用一套器械。②插管成功后尽量利用导丝定位,低压注射造影剂,梗阻段以上的胆汁及造影剂尽量抽出,以防胆道高压所致的感染。胆汁应送培养和药敏试验。③选择合适的造影导管、胆道扩张管、导丝等。④鼻胆引流管沿导丝插入胆管,拔出导丝,注入造影剂,拍片证实导管位置满意后,配合医生在电透下边退镜边插管,速度要保持一致。⑤当十二指肠镜退出后,将一根消毒好的一次性导管从鼻腔插入咽部,用血管钳从口中夹出,将鼻胆引流管插入导管内5～10 cm使两者一起从鼻腔拉出,再用胶布固定于面颊上。

2.3 术后观察及护理

常规护理:术后绝对卧床休息,嘱患者禁食到淀粉酶正常后方可进食,行十二指肠乳头切开术者于术后3 d内进食清淡、温凉流质饮食。分别于术3 h及次晨抽血淀粉酶。观察患者生命体征、常规补液,应用抗生素2～3 d至患者体温正常。

引流管的护理:①妥善固定引流管:术后将鼻胆管固定于鼻翼两侧及面颊部,接引流袋于床沿或负压球,注明鼻胆管的外留长度,并作为交班的重点,指导患者或家属掌握相关的配合技巧,嘱患者避免剧烈运动及防止患者呕吐,以免引流管滑脱。对意识不清者应注意束缚双手,防止抓扯引流管。②保持引流管通畅:定时挤压引流管,避免引流管脱落、扭曲、折叠等。引流量大于300 mL/日时一般无需冲洗鼻胆管,以免增加逆行感染机会。以下几种情况可适当应用抗生素冲洗,胆汁引流量少于100 mL/日,且粘稠或絮状物较多;胆汁引流量突然减少;合并化脓性胆管炎。方法:生理盐水20 mL+庆大霉素8万U冲洗引流管,每天2～3次,冲洗切忌用力,也不宜过快或压力过大,否则引起患者不适,发生逆行感染或毒血症等不良后果[1]。抽吸时注射器呈负压,多与插管过深或导管扭曲有关[2],应由医生在电透下调整导管位置,注射器抽出空气或十二指肠液,表明鼻导管滑出,应考虑拔管或重新置管[3]。站立时,引流管置于腰部以下部位,仰位时引流管置于床沿以下部位,即鼻胆管末端要低于肝胆管开口。③观察引流液的性质和量:记24小时胆汁量,注意其性质、颜色变化。长期胆道梗阻合并感染术后1～2天内胆汁呈墨绿色或有絮状分泌并非异常,如引流通畅有效的抗感染治疗,一般3～4天后可转为棕黄色或金黄色,胆汁量一般为每天300～500 mL,较粘稠,若胆汁量突然减少或增多,应查明原因,及时处理,若量多且稀薄,应考虑引流管滑落至肠腔或肝脏功能受损,也有可能是药物作用所致[4]。若胆汁量过少,应考虑引流管阻塞可能,应及时冲洗,以利于保持引流管通畅。

[1] 李玉兰,秦德芳.内镜鼻胆管引流术的护理34例[J].中国实用护理杂志,2004,20(4):17.

[2] 杨义芳,罗茂华,何德蓉,等.鼻胆管引流在ERCP术后的临床意义与护理[J].护士进修杂志,2007,22(17):1599.

[3] 仲冬梅,顾方乐.鼻胆管引流术的临床观察与护理[J].解放军护理杂志,2002,19(5):44.

[4] 关卫泽,王建承.急性化脓性胆管炎的内镜治疗[J].肝胆肠外科杂志,2000,12(3):137.