蔡质其,张海明,冯越蹇,李 辉,郭 蓉

(1.江苏省扬州市广陵新城医院,225006;2.中国医学科学院整形外科医院,北京,100043)

鼻尖形态的好坏直接影响外鼻的美观。鼻尖突出程度取决于鼻中隔软骨下前角的位置、鼻翼软骨的发育状况及鼻尖软组织的发育状况,如果这些结构发育略差,就会使鼻尖下前突程度不够,鼻尖出现上移,鼻尖表现点移位,特别是鼻尖下点明显下移,表现为鼻尖位置偏上,鼻子略短,鼻孔不同程度外露等。为矫正这种轻微的外观缺陷,作者自1996年始,采用自体的耳郭软骨移植术,共有26例患者接受了手术。经术后5-23个月随访,效果良好。

1 临床资料

本组患者26例,均为先天性鼻尖退缩畸形,其中女 23例,男 3例,年龄 16岁 ～46岁,平均28.6岁。

临床表现:正面观,鼻尖最高点有不同程度上移,鼻梁变短,鼻尖侧点均存在;鼻尖下点下移,鼻孔有不同程度的外露。

侧面观,鼻尖最高点有不同程度的上移,鼻尖下点下移或消失,鼻小柱缺乏正常弧度,趋于直线。

手术方法:0.5%利多卡因加1:100 000肾上腺素局部浸润麻醉或联合使用静脉复合麻醉。

耳甲腔软骨的采取:在耳郭前方,耳甲腔侧、对耳轮的内侧3 mm处,绘出长1～1.5 cm的切口线和切取的软骨范围。局部浸润麻醉后,沿切口线用15号刀片直接切开皮肤和软骨层,用眼科剪在软骨两面行锐性剥离,然后按所需切取软骨,将软骨浸泡在庆大霉素盐水中备用。切口用7-0尼龙线间断缝合。耳甲腔内填塞凡士林纱布。

鼻部标记:标记出鼻尖最高点、鼻尖侧点、鼻尖下点的位置,连接各点,然后往外扩张 0.5 mm,此即为剥离范围和软骨植入区。

鼻部切口:右侧鼻孔缘鼻小柱侧切口,长度为软骨的宽度。切口和分离范围内浸润注射局麻药。用11号刀片沿切口线切开皮肤和皮下组织,用直眼科剪行锐性分离,范围不超过设计线。局部压迫止血。

软骨成形:按所绘出的鼻尖四点范围大小,切取盾形软骨片,如果需要,可以在去后方重叠1至2片软骨,缝合固定。

植入软骨:检查鼻尖分离区没有出血后,将已雕刻好的软骨植入鼻尖,注意软骨的大小、位置和方向。切口用7-0尼龙线间断缝合。

术后处理:手术后,耳甲腔内使用凡士林纱布填塞后,不用外包扎。鼻尖切口用抗生素眼膏涂抹即可。手术后第1天,用双氧水清洁伤口。手术后第7天拆除缝合线。术后常规口服抗生素3天。

2 结果和随访

本组患者均Ⅰ期愈合,对局部效果均满意。手术后随访13例,随访时间5～23个月。随访见:鼻梁明显延长,鼻尖最高点下移 2～4 mm,鼻尖下点上移,和其他鼻尖表现点的连线形成正常的盾形;侧面观鼻小柱出现正常的下突弧度,外观自然。没有出现软骨吸收等并发症。

3 讨 论

本组病例均为先天性,因鼻尖发育不良导致鼻尖出现不同程度的上移,鼻小柱下突不够,致外形不佳。作者在手术前检查时,发现此类患者的鼻中隔软骨下前角位置略偏高,鼻翼软骨发育薄弱,黏膜中隔区有不同程度的缩小,鼻尖上移程度局限在2～5 mm之内。

针对这种畸形,临床可以采用的方法较多[1-6],如人工真皮片的重叠移植、膨体植入,如果伴有低鼻,可以采用硅胶隆鼻术矫正或用自体软骨移植。鼻尖的外形,除了要求一定高度和下突程度,更重要的是其外形及和周围鼻亚单位的连接。人工真皮可以增加高度,但不能改善外形;硅胶或膨体则不能改善皮肤的紧缩,最后可能出现皮肤破溃或感染等并发症。因此,作者在矫正此类畸形时选择了自体软骨植入术。

和鼻中隔软骨(为支持软骨,没有弹性是其特点和弱点)比较,耳郭软骨为弹性软骨,易于随着鼻尖的弧度而塑形是其最大的优点。在采取软骨时,将切口选择的耳郭的前面,耳甲腔和对耳轮的交界处,此为隐蔽的位置,愈合后为宽不到1 mm的疤痕,虽然早期有轻微增生,但2个月后即消退为灰白线。

耳甲腔的皮肤薄,皮下组织少,易于剥离,同时可以直观地根据需要切取软骨;缝合切口后,局部只要填塞凡士林油纱,就可以起到压迫止血的效果。不需要外包扎。

采用了右侧鼻孔鼻小柱侧切口,大小以能放入软骨为度。通过这个切口,采用锐性、在鼻翼软骨表面剥离形成腔隙。锐性剥离和钝性剥离的差别是前者可以形成恰当的腔隙,所造成的创伤很小;后者无法形成恰当大小的腔隙,特别是可能将鼻翼软骨穹窿部联合离断,致植入的软骨内陷,影响手术后效果。

将软骨雕成“盾形”,一片软骨的厚度在1～1.5 mm,根据需要可以用2-3片软骨叠加。叠加的厚度以靠近鼻尖最高点处为最厚,近鼻尖侧点处最多两层,而近鼻尖-鼻小柱角处为最薄为一层软骨。这样可以形成漂亮的弧度。剥离形成的腔隙和软骨的形状要匹配,腔隙合适可以保证软骨的成活,软骨不会偏向一侧,同时不会出现血肿。

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