潘跃东,卢明柱

(江苏省常州市肿瘤医院普外科,江苏常州,213001)

老年患者常伴有多种慢性基础疾病、不同程度的营养不良、消化功能障碍及免疫功能低下,而胃癌根治术是目前胃癌规范化治疗提倡和要求的最有效的手术方法,但其术式操作相对复杂,对老年患者术后很容易发生并发症和营养不良,因此如何保证患者安全、减少术后并发症的发生、维持良好的营养供给、延长生存期[1],已成为临床医师必须面对的关键问题。胃癌术中放置空肠营养管在并发症预防和治疗中有重要作用,可能避免不必要的二次开腹手术,而肠内营养在营养支持中扮演着重要的角色[2]。作者 2008年6月～2010年6月间进行的31例老年胃癌术中,经残胃或空肠盲襻造瘘置胃管及空肠营养管,在胃肠减压和早期肠内营养上取得了良好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者男 18例,女13例,年龄67～80岁,平均年龄72.6岁。所有患者均经胃镜及病理诊断为胃癌,依据AJCC(美国癌症联合委员会)的TNM 分期方法,其中Ⅰ期3例,Ⅱ期 6例,ⅢA期10例,ⅢB期 12例,消瘦营养不良 14例(45.2%),合并肺部疾患6例(19.4%),糖尿病5例(16.1%),冠心病或高血压9例(29.0%),全胃切除12例,近端胃切除6例,远端胃切除9例,残胃切除4例。

1.2 胃管及空肠营养管途径的建立

经残胃或空肠盲襻造瘘置普通胃管(扬州市新星硅胶厂,规格型号:F16)及空肠营养管(苏州市麦克林医疗器械制品有限公司,产品标准:YZB/苏0002-2008)31例。具体方法:①近端或远端胃大部切除时,经残胃后壁予25或29号管状吻合器完成残胃与食道或十二指肠吻合,经残胃远端戳孔同时纳入胃管与营养管,置入胃管于吻合口附近,并将空肠营养管并行胃管置于距屈氏韧带远端15cm处或胃空肠吻合口以下约20 cm处,胃管及空肠营养管经肝圆韧带做一隧道由就近腹壁戳孔穿出固定,将穿出处胃壁双荷包固定胃管及空肠营养管后再与肝圆韧带腹膜缝合一圈悬吊固定。②全胃切除时,留空肠盲襻6 cm,提起空肠盲襻,在距空肠侧吻合口3～5 cm处戳孔,将胃管逆插入十二指肠至断端处,空肠营养管经空肠侧吻合口至其下方30 cm,双荷包包埋,并沿盲襻长轴潜行包埋3～5 cm,从左侧腹壁引出,与皮肤固定。均于术后12 h起经空肠营养管滴注葡萄糖氯化钠溶液或生理盐水250 mL,若无不适,24 h后再增加250～500 mL。若患者未诉腹胀,48 h后增加瑞素(华瑞公司)250 mL(通常稀释成500 mL),糖尿病患者可用瑞代(华瑞公司),一般72 h后,瑞素可增加到 1 000～1 500 mL/d,能量全部由肠内营养供应。肠内营养的实施要掌握三度,即温度、浓度和速度。温度控制在38℃左右;浓度先从淡的糖盐水向要素饮食过渡;速度宜从小剂量开始,循序渐进,最初<20滴/min,每天增加10滴/min,若能耐受,最大可达100 mL/h。滴注过程中根据患者情况,随时调整速度和用量,避免冷刺激引起肠蠕动加快或痉挛导致腹泻、腹痛。预置的胃管及空肠营养管约12～14天后拔除,若发生并发症,如吻合口漏胰漏淋巴漏胃瘫等并发症时,胃肠减压管及空肠营养管留至并发症治愈后。

2 结 果

行残胃或空肠盲襻造瘘置胃管及空肠营养管31例患者均全部治愈出院,无死亡病例。其中有2例术后出现腹痛、腹胀,经调整“三度”(浓度、温度、速度)后缓解;出现ARDS 1例,由于有肠内营养支持,经气管插管呼吸机辅助及抗感染抑制炎性介质等对症处理后3周痊愈;胃瘫1例,由于胃肠减压及早期肠内营养1.5月后胃蠕动功能恢复;吻合口漏1例,经持续腹腔引流及早期肠内营养25天治愈出院;胰漏2例,经持续腹腔引流及早期肠内营养均2周痊愈;淋巴漏2例,经持续腹腔引流及早期肠内营养均约3周淋巴漏停止;肺部感染3例,经早期肠内营养及抗感染、祛痰等治疗后均约2周治愈。无1例因造瘘而发生机械性肠梗阻。

3 讨 论

老年胃癌患者由于年老多病,且本身为消化系统疾患,营养不良和并发症发生率极高,文献报道可高达80.5%[3]。因此为腹部大手术患者(尤其是年老体弱者)合理有效地提供营养支持减少并发症,已成为国内、外学者的共识,并成为当今研究的热点[4]。肠内营养的优点是符合正常肠道生理功能,可预防肠黏膜萎缩、维持正常肠道菌群和减少肠道菌群移位等的发生[5],且使用方便、价廉物美,明显降低患者负担。

作者利用残胃断段或空肠盲襻造瘘时操作方便、简单,充分利用残胃断段或空肠盲襻,不另外增加脏器损伤,不影响肠道正常的生理功能,利用肝圆韧带悬吊封闭胃造瘘口,可避免因残胃悬吊腹壁时牵拉成角及吻合口张力高的缺点。空肠盲襻造瘘不会影响肠内容物通过,不必担心机械性肠梗阻的出现[6]。由于固定了盲襻,避免了盲襻套叠的可能[7]。不会有因经鼻胃管所致的咽部不适、排痰困难或误吸引起的肺部感染(本组出现的3例肺部感染与胃肠减压管及空肠营养管无关,乃患者年龄大且本身伴有慢性肺部疾病,术后卧床无力咳痰而造成的坠积性肺炎;另 1例ARDS,由于排痰顺畅,在呼吸机辅助下也得以治愈)。经残胃断段或空肠盲襻造瘘置胃肠减压管及空肠营养管可长期使用,患者依从性好,可行肠内深部减压,减轻腹胀,促进肠功能恢复,有利于吻合口愈合。经空肠营养管可充分补给高蛋白、高热量的营养物质,是解决长期不能经口进食患者营养问题的重要措施,亦是吻合口漏治疗成功与否的关键所在。同时也能降低胰液分泌,营养素直接注入空肠并不会刺激胰液分泌增加,被损伤的胰腺可以得到充分休息[8],本组患者中术后出现吻合口漏、胰漏、胃瘫各1例,因预置胃肠减压管及空肠营养管,免去了因解决吻合口漏、胰漏、胃瘫的二次手术,且不必担心因长期置管引起的患者不耐受。由于早期肠内营养使肛门恢复排气时间缩短,促进了肠内毒素及免疫复合物的排泄,减少了肠源性内毒素血症的发生,并改善了机体的免疫功能[9],减少了白蛋白及血浆的用量。因早期肠蠕动,又减少了肠道淤血,促进了血液回流,增加门静脉系的血流量,改善肝功能,增加自身蛋白质的合成。而且能刺激促进胃肠激素的释放,明显改善腹部手术后的内脏功能,提高应激能力,减少应激性溃疡的发生[10]。此外,除上述优点以外,胃肠减压管引流的消化液可以通过空肠营养管及时回输,减少消化液的损失,有利于保持电解质平衡[11]。

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