武警陕西总队医院军人病区(西安 710054)

段继源 王光哲 胡 艳 王 岚 乔艳艳 职 瑾 王建国

患男,30岁。因赛跑后胸痛 1h入院。患者在入院前 1h参加了单位组织的百米赛跑,跑步结束后突然觉胸痛,位于胸骨后,为剧烈的压榨样疼痛,同时出现恶心、头晕 ,未呕吐,大汗淋漓,休息后症状大约持续半小时不缓解,120急救人员来测血压70/40mmHg,心电图提示:Ⅱ、Ⅲ、aV F导联 ST段弓背样抬高,出现病理性 Q波 ,Ⅲ度房室传导阻滞。给予静推阿托品后即刻恢复了窦性心律,并静点多巴胺维持血压情况下急送我院。既往无心血管疾病病史。查体:体温 36.8℃,脉搏 82次 /min,呼吸 20次 /min,血压 90/60mmHg。意识清楚,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心界不大,心率 82次 /min,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常。复查心电图:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aV F导联 ST段弓背样抬高、病理性 Q波。入院诊断:急性下壁心肌梗死,Ⅲ度房室传导阻滞 (一过性)。入院后积极进行救治,发病 2h后给予急诊行冠脉造影术,造影提示:左冠脉血管正常,右冠脉 RCA3段有一长 15mm的冠脉夹层,冠脉管腔急性闭塞,用介入工具很快疏通血管后,为防止出现夹层部位冠脉血管再次发生急性闭塞,给予 3段部位置入CYPER 3.5mm×28mm支架。手术顺利,术后当日查肌钙蛋白I为 3.05ng/ml,术后患者恢复良好,无胸闷、胸痛出现。8月后复查冠脉造影提示冠脉正常,支架内无狭窄;复查心电图:Ⅱ、Ⅲ、aV F存在病理性 Q波。

讨 论 无心脏病史但突然出现冠状动脉夹层并导致急性心肌梗死的病例曾有报道多发生在中青年,女性多见。本例患者为 30岁男性,既往无心血管疾病病史及危险因素,虽然年轻,发病前无明显的冠状动脉粥样硬化导致的血管管腔的丢失,但不排除冠脉有血管局部炎症、胶原退行性变或者中层囊性坏死等病理基础,这些改变也可引起血管内皮的完整性遭到消弱或破坏。冠脉血流的特点是途径短、流速快,且冠脉灌注压和血压成正比。百米赛跑时,参赛者精神极度紧张、兴奋,激活交感-肾上腺髓质系统,使血压升高,冠脉灌注压进一步升高;同时心脏产生正性变时、变力作用,心肌收缩力增加,心率增快,心肌代谢明显增加,引起冠脉血流量明显增加。在这种冠脉本身的特点及神经内分泌因素的调控下,冠脉中有上述病理基础的血管壁在血流快速冲击下发生破裂,形成夹层,激活血小板,使血小板在局部黏附、聚集 ,同时激活凝血系统,使血栓形成,造成冠脉管腔急性阻塞,发生急性心肌梗死。大或中等的冠状动脉血管很少有吻合支,越是年轻的人,有这种吻合支的可能性越少。因此在这些主要的血管发生突然堵塞时,不易很快建立侧枝循环 ,常常导致急性心肌梗死,威胁生命;但如果冠脉阻塞是缓慢形成的,则可能会代偿性的逐步建立吻合支,加强侧枝循环,往往一定程度上可减少心肌的缺血坏死。