陕西省核工业 215医院(咸阳 712000) 李俊海 刘宏涛 王鹏国 鲁 鸣 梁英平 薛 峰 白国栋

自 2007～ 2010年,我们采用多极射频消融治疗失去手术治疗机会的肝癌 8例,近期效果良好。现报道如下。

临床资料

1 一般资料 8例患者均经术前 CT和病理学检查证实,其中男5例,女 3例。年龄 48～ 72岁,平均60岁,包括原发性肝癌 5例、结肠癌肝转移 3例,均为术前诊断失去手术治疗机会或者术中探查不能手术治疗的病例。

2 方 法 患者术前常规检查凝血酶原时间、血液生化和血清乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、梅毒和 HIV抗体。患者进入 CT室后常规开放静脉通道,连续监测心率、血压和血氧饱和度。根据病灶部位决定患者体位,仰卧或俯卧,多层螺旋 CT机常规扫描确定肿瘤的位置和范围,体表标记确定穿刺点,进针方向,测量穿刺点至肿瘤的距离。8例肝癌患者均采用局麻。术前肌肉注射哌替啶 50mg,地西泮 10mg,在靠近大腿粘贴体外电极,常规术区消毒铺单,穿刺点至肝被膜 1%利多卡因局部麻醉。在 CT引导下选择离肿瘤最近处作为穿刺点。将消融电极的导针针尖穿刺至肿瘤边界,推动手柄将电极打开。将电极与消融治疗仪连接,按动开始按钮,治疗自动进行。系统将自动控制温度及功率,在 2min后达到设定温度 90℃,当每点位治疗时间达到 15min时,系统自动停止。如果为多个病灶或病灶体积较大,可用同样的方法进行下一病灶的治疗。在治疗过程中,CT下可以观察到消融区汽化现象,治疗停止后约 10min,汽化影消失,可见消融区为强回声,此时可观察消融范围是否达到整个病灶,如有遗漏可补充穿刺治疗。

3 结 果 8例患者术中均感到肝区胀痛、发热,3例患者同时有右肩背部疼痛,于术后约 2h恢复正常;术后出现体温升高,一般发生在术后 2～ 4d,体温波动在 37.5～ 38.5℃,给予对症治疗后均缓解。患者术后均有不同程度转氨酶升高,经保肝对症治疗后1周恢复正常。未发生肝破裂、胆漏及肠穿孔等严重并发症。射频治疗术后患者症状均有不同程度的改善,精神状况好转,食欲增加,乏力减轻或消失,体重增加。8例病人共 10枚病灶,最大径 6cm,一次消融完全坏死率达 90%,2例病人因残余病灶行二次射频消融。3月后复查 CT显示 8例患者肿瘤较前均有不同程度的缩小,原肿瘤区域密度增高,其中有坏死液化灶出现。

讨 论

近 20年来,随着肿瘤热疗研究的迅速发展,使射频消融技术得到广泛应用。射频消融(RFA)治疗是一种针对肿瘤局部的微创介入性手段,其作为一种新的更安全、更有效的物理方法,目前,RFA治疗的领域从肝癌已发展到肺癌、肾癌以及肾上腺、甲状腺、乳腺的肿瘤。它采用多极探针,将探针定位于肿瘤组织,射频针针尖的集束电极发出中高频的射频波 (460kHz),激发组织细胞进行等离子振荡,离子相互撞击产生热量达 100～ 120℃,使肿瘤组织产生凝固坏死,可有效快速杀死局部肿瘤细胞,同时可使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带,使之不能继续向肿瘤供血,有利于防止肿瘤的转移。由于射频消融的热效应可增强机体的免疫能力,从而可抑制残留的原发肿瘤组织生长[1]。整个治疗过程由计算机控制,并在电视屏幕下监视进行。集束电极发出的射频消融波一次可使组织凝固坏死范围达 5cm×5cm×5cm,是目前世界上最先进的杀伤肿瘤较多而损害机体较轻的导向治疗方法之一。RFA对小肝癌的疗效早已得到证实,经治疗直径＜3cm的小肝癌完全坏死率超过 90%。近年来随着治疗经验的积累,RFA的适应证已不再拘泥于小肝癌[2]。Livraghi等[3]用 RFA治疗 114例中等大小及大肝癌,其中 126枚病灶＞ 3cm,46枚病灶直径 5.1～9.5cm;消融后 47.6%完全坏死,接近完全坏死(坏死面积达 90%～ 99%)占 31.7%;另 20.6%为部分坏死(坏死面积 5%～ 89%)。本组病例主要针对失去手术机会的肝癌患者,8例病人共 10枚病灶,最大径 6cm,一次消融完全坏死率达 90%,2例病人因残余病灶行二次射频消融。

肝癌射频消融适应证:①不适合做肝切除的肝癌:如肝脏两叶都有肿瘤,只能一叶切除,另一叶行RFA,或两叶同时行 RFA;或肿瘤特别大,合并肝硬化,手术切除后剩余的肝脏不能满足机体的需要 ,故只能行 RFA。②肝癌切除术后复发:部分肝切除后,肝内复发的病人,由于病人全身情况往往较差,若再次行肝切除术,风险高,并发症多。RFA治疗复发性肝癌,可以延长病人的生命。③肝转移癌:如结肠癌肝转移,行结肠癌切除术同时行转移灶的 RFA或术后出现肝脏转移的可经皮肝穿行 RFA。④对于肝肿瘤血供少的不适合行介入栓塞化疗或已行介入栓塞化疗治疗残留病灶者。普遍认为,RFA的不良反应较少,且多为轻微,主要并发症有腹腔出血、种植转移、肠穿孔及肝脓肿等[4]。术中患者可有肝区热感、右肩酸痛、恶心呕吐、胸闷,多于术后即刻缓解;术后常有发热、右肩痛、腹胀及短暂肝功能异常等。影像技术的精确引导和定位是PRFA成功的保证[5]。超声易于操作,便于实时动态观察,为最佳定位方法,特别在 TACE术后,因碘油沉积,在 CT扫描时呈现高密度影,难以发现残留病灶,而在声像图中可识别。结合我们临床实践,我们认为超声在肝癌在 RAF定位引导及术中实时观察、术后随访评价中具有明显优势。在 B超引导下 ,经皮穿刺行RFA,该方法的特点是操作方便、创伤小,可在 B超室,甚至在病人床旁完成。

由于射频消融是一种肿瘤的热凝固治疗,所以其治疗效果与肿瘤大小有关,而与病理分类无关,对于小于 5cm的肿瘤可一次毁损成功,对较大的肿瘤可通过多次毁损达到治疗的目的。为保证肿瘤细胞的彻底灭活,实质脏器肿瘤的消融范围至少包括病灶周围 0.5～1cm以上的正常组织,但由于 B超和 CT等影相设备是根据器官组织的密度的改变来诊断疾病。而在消融治疗时,凝固坏死组织与非坏死组织的密度无明显差异,虽然 CT较 B超在影像显示上有着更精确的分辨率,但仍不易分清凝固性坏死的边缘。所以实时判断消融范围仍是射频消融尚待解决的难题。未来射频消融发展的关键还在于发展更适合的影像检查技术等,来满足临床治疗上的需要。随着射频消融技术的成熟与发展,MRFA将做为与外科手术并列的治疗恶性实体肿瘤的有效方法之一,必将更加广泛的应用于临床实际中。

[1] Van Sonnenberg E,Shankar S,Morrison PR,et al.Radio frequency ablation of thoracic lesions:part2,initial clinical experience technical and multidisciplinary considerations in 30 patients[J].Am J Roentgenol,2005,184(2):381-390.

[2] 杨 薇,陈敏华,严 昆,等.射频消融对较大肝肿瘤治疗范围与布针方案计算的研究 [J].中华超声影像学杂志,2002,11(4):244-247.

[3] Livraghi T,Goldberg S,Lazzaron S,et al.Hepatocelluar carcinoma:radio frequency ablation ofmedium and large lesions[J].Radiol Ogy,2000,214(3):761-768.

[4] 徐克成,牛立志主编.肿瘤冷冻治疗学[M].上海:上海科技教育出版社,2007:103.

[5] 张智坚,吴孟超,刘 崎,等.不同影像方法对射频消融治疗肝癌疗效的评价 [J].中华肿瘤杂志,2005,27(10):616-619.