西安市中心医院(西安 710003) 黄 新 马小安 唐 毅

近年来,腹腔镜腹股沟疝修补术因其复发率低、疼痛轻、恢复快、切口小而且美观、术中可以同时处理双侧疝而广泛得到应用。目前临床上应用腹腔镜治疗成人腹股沟疝的方法主要有两种:经腹腹膜前疝修补术(TAPP)和完全腹膜外疝修补术 (TEP)。TEP不进入腹腔,在腹膜前间隙进行修补,是腹腔镜治疗腹股沟疝最好的方法。3DMax补片是一种专门用于腹腔镜腹股沟疝修补的三维立体补片,其根据耻骨肌孔解剖结构预先成型,术中无需裁剪,易于放置,无需固定,能明显提高 TEP的效率。我院于 2009年4月至2010年10月期间应用 3DMax补片对 16例(共计 18侧)腹股沟疝患者行 TEP,现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组腹股沟疝患者 16例(18侧),男13例 ,女 3例;年龄 33～ 67岁 ,平均 48岁;斜疝 16侧,直疝 2侧,其中双侧腹股沟斜疝 2例。

2 手术方法 采用气管插管全身麻醉。患者仰卧位,术前插尿管,术者和助手均站在患者健侧。取脐缘下部长约 1.2cm切口,切开腹直肌前鞘,向外侧拉开腹直肌,暴露后鞘,用手指紧贴后鞘和腹直肌之间间隙钝性分离后置入 10mm Trocar,通气建立腹膜前气腹,再用镜身做扇形、钝性分离腹膜和腹横筋膜间隙,暴露耻骨联合和耻骨梳韧带,在脐和耻骨联合连线中下、中上 1/3处分别置入 5mm Trocar。腔镜直视下利用分离钳继续分离腹膜外空间,显露清重要解剖标志,包括耻骨梳韧带、腹股沟韧带、腹壁下血管、精索,通过疝囊与腹壁下血管的位置关系判定疝的解剖类型。从精索上游离出疝囊,清除脂肪组织,尽可能将疝囊还纳,使精索“腹壁化”7～ 8cm。根据患者体型置入中号(13.7cm× 8.5cm)或大号 (16.0cm×10.8cm)3DMax补片,补片要求完整覆盖耻骨肌孔,一般内侧越过中线,下方进入耻骨后间隙,外侧覆盖内环和精索并延伸至腰大肌表面。如术前斜疝疝囊已进入阴囊且病史长,疝囊大,从精索上游离后,先结扎再横断疝囊,远端旷置不需处理。如分离过程中腹膜撕裂,可采用钛夹夹闭腹膜裂孔,结合自脐部置入穿刺针,释放出腹内气体。在腹腔镜直视下排空阴囊及术野 CO2气体,由于腹内压的作用和 3DMax补片本身的三维立体塑形结构使补片固定于原位,均不做钉合固定,缝合各小切口。

3 结 果 全组 16例患者中共 15例 16侧成功完成了 TEP手术,有 4例术中出现腹膜撕裂,3例出处理疝囊的过程中撕裂腹膜,均成功完成 TEP手术,1例双侧腹股沟斜疝在建立腹膜外空间时于半月线边缘撕裂腹膜,中转 TAPP手术。手术时间 35～110min,平均 58min。术后均未使用镇痛剂。术后住院时间 2～ 5d,平均住院 3.8d。术后发生阴囊血清肿 3例(占 20%),均发生于斜疝疝囊横断、远端旷置病例,经局部穿刺抽液和理疗后愈合良好。14例获得随访,随访 3～20个月,无术后慢性疼痛和复发病例。

讨 论

1993年由美国学者 McKeman和 Laws首先报道了 TEP术式,近年来随着外科医师对腹股沟解剖和腹腔镜技术的熟练掌握,TEP已经成为腹股沟疝修补的主流术式之一。

1 腹膜外空间的建立 TEP手术的优势不容置疑,然而其手术操作上较 T APP难度更大,其中一个难点在于腹膜前间隙的解剖及分离。腹膜外空间的建立是手术成功的重要一环,理想的间隙应建立在腹膜和腹横筋膜间,在此间隙分离操作出血极少。开展该手术的初期,常常分破腹膜,导致手术视野狭小、操作困难及手术时间延长,国外多采带气囊一次性 Trocar由脐部入路,借助气囊直视下分离出腹膜外间隙,方便快捷,但价格昂贵,限制了 TEP的广泛发展。国内汤治平等[1]利用电视腹腔镜的视觉效果和 CO2气压制造空间的作用,将腹膜外间隙分成 4个部分,按照顺序游离 4个空间,称为“四空间”技术,并进行 T EP手术 536例,发现“四空间”技术可以使 TEP手术操作连贯,易于掌握,手术时间缩短。我们采用脐下缘切口,首先用手指紧贴后鞘和腹直肌之间间隙钝性分离,再用镜身做扇形、钝性分离腹膜和腹横筋膜间隙,最后在腔镜直视下利用分离钳继续分离腹膜外空间并游离疝囊。此种方法比较简便易学,但容易出现腹膜撕裂,本组中出现 4例腹膜撕裂,位于疝囊部位的腹膜撕裂,因气体不易进入腹腔内,对于操作影响不大。位于半月线边缘的撕裂腹膜,因裂孔不易闭合,腹腔内进气速度较快,腹膜外空间无法正常建立,常需中转 TAPP手术。

2 补片的选择与固定 耻骨肌孔的概念由法国外科医师 Skardalak等[2]首先提出。耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连的卵圆型裂孔,它的构成是:上界为腹内斜肌和腹横肌,下界为耻骨上支,内侧是腹直肌,外侧是髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后面的髂耻束分隔为上下两个区域,在上区再由腹壁下血管分为内外两侧,即直疝三角和斜疝三角,下区的侧面有股血管穿过,陷窝韧带在其中间形成防护屏障,下区的缺损导致股疝的发生。任何疝修补必须将耻骨肌孔这个薄弱区修补,才不致失败。Trabucco等[3]测量了耻骨肌孔的大小,发现内环口到耻骨结节的平均距离为 4.5cm左右,以两侧各超出 3cm作为修补标准计算,网片平均长度达到 10.5cm即可达到完全覆盖薄弱区。考虑到发生疝时,内环口的扩大,一块 12cm×8cm大小的网片,可以考虑作为腹腔镜腹股沟疝修补的最小参考标准。本组病例根据患者体型选择中号(13.7cm× 8.5cm)或大号(16.0cm× 10.8cm)3DMax补片,该补片可以完整覆盖耻骨肌孔,在应用中内侧越过中线,下方进入耻骨后间隙,外侧覆盖内环和精索并延伸至腰大肌表面。由于 3DMax补片本身具有三维立体塑形结构,其形状和耻骨肌孔相吻合,放置后贴附性很好,不需要固定,避免了因固定补片出现的术中血管损伤,术后疼痛等并发症。

3 术后并发症与复发 阴囊血清肿为 TEP术后的最常见并发症,本组中发生率为 20%,均发生在术中疝囊横断、远端旷置的病例中。Chio等[4]总结 1065例 TEP手术,发现阴囊血清肿的总体发生率为 6.5%。男性多发,并与以下因素关联:腹股沟斜疝,较大的疝缺损,进入阴囊的疝,网膜嵌顿以及存在远端残余。83%的患者术后阴囊血清肿不需要特殊处理,会自行消退。并且认为虽然术后阴囊血清肿是 TEP术后的常见并发症,但是它并不严重,并且与疝的复发没有关联。疝复发是衡量疝手术成功与否的重要标准之一。TFP术后复发与术中腹膜外空间建立是否充分及补片位置是否放置妥当有关。另外.手术者的技术熟练程度也是导致病复发的主要原因之一。Bell等[5]报道 146例应用 3DMax补片行 T APP手术,术后平均随访 23个月,复发率仅为 0.5%。Tamme等[6]通过对 5203例T EP手术的临床总结发现其复发率仅为 0.6%,明显低于开放性手术。本组因病例数不多,且随访时间短,未发现术后复发病例。

综上所述,在 T EP手术中应用 3DMax补片,安全、简便、可靠且不需要固定,术后恢复快、并发症少、复发率低。

[1] 汤治平,赵象文,梁志宏,等.腹膜外间隙空间的建立与细分对耻骨肌孔后腹股沟疝修补术的意义 [J].解剖学研究,2010,32(5):344-348.

[2] Skandalak JE,Gray SW,Skandalak LJ,et al.Surgical anatomy of the inguinal area[J].World J Surg,1989,13(5):490-498.

[3] TrabuccoEE,TrabuccoAF.Flat plugs and mesh hernioplasty in the inguinal box: description of the surgical technique[J].Hernia,1998,2:133-138.

[4] Choi YY,Kim Z.Swelling after laparoscopic total extraperitoneal repair of inguinal hernias:review of one surgeon's experience in 1,065 cases[J].Hur KY World J Surg,2011,35(1):47-48.

[5] Bell R C,Price J G.laparoscopic ingunal hernia repair using an anatomically contoured three-dimensional mesh[J].Surg Endosc,2003,17:1784-1788.

[6] TammeC,Scheidbach H,HampeC,et al.Totally extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair(TEP):Results of 5203 hernia repairs[J].Surg Endos,2003,17(2):190-195.