西安交通大学医学院第二附属医院小儿外科(西安 710004)

郭新奎 徐 泉 高 亚 李 鹏 郭正团 龚 伟

小儿生殖细胞肿瘤(Germ-cell tumors,GCT)主要是指是指发生于卵巢和睾丸组织的肿瘤;在睾丸主要有畸胎瘤、卵黄囊瘤和精原细胞瘤,多发生在 1岁以内。在卵巢主要有畸胎瘤、内胚窦瘤、颗粒细胞瘤、胚胎癌、小细胞癌等,多见于学龄前儿童,偶见于婴幼儿。GCT以畸胎瘤最为多见,有良性肿瘤和恶性肿瘤。我院自 2005年2月至2010年1月收治 20例 GCT患儿,现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 20例 GCT患儿,年龄最小 5月,年龄最大 9岁,平均年龄为 5.05岁。其中卵巢肿瘤 14例,睾丸肿瘤 6例。下腹、盆腔或睾丸包块 12例,腹痛、腹胀 5例,可能出现肿瘤压迫引起的呕吐 3例。20例患者均经术后病理检查确诊,10例患者术后辅以联合化疗(PEB方案),全部患儿随访 1～ 5年。

2 方 法 20例患者均行下腹部、盆腔或阴囊彩超,及肿瘤标志物系列或卵巢肿瘤系列(AFP、HCG、NSE、铁蛋白、肿瘤抗原 125/199等 )检测;14例患者行盆腔 CT检查。20例患儿均行手术治疗。19例(睾丸肿瘤 6例,卵巢肿瘤 3例)行病变完整切除,其中 1例卵巢肿瘤先后发现脾脏及肝脏包快,再次手术切除。另1例卵巢肿瘤与卵巢分界不清并有腹膜种植,行单侧卵巢及病变切除。

结 果

①6例睾丸肿瘤术前 B超检查均为囊实性包快,与正常睾丸边界清楚,有完整包膜。术前 AFP、CEA检查均正常,术中完整切除病变,术后病理证实为成熟畸胎瘤。术后 1周复查 AFP正常。此后 1月、3月、6月、1年复查,包块未再出现,B超检查未见异常,AFP正常。②14例卵巢肿瘤,4例发现腹部包块,术前 AFP明显增高,手术探查肿瘤来源于一侧卵巢,均因与卵巢组织无法分离而行一侧卵巢及病变切除。其中 1例伴腹膜种植,腹膜上可见大小不一的结节,无淋巴结转移。术后病理证实为卵黄囊瘤,腹膜种植。术后 3周开始应用 PEB方案化疗 4次,AFP降至2.75ng/ml,HCG＜0.01IU/ml。B超及 CT检查肿瘤未复发,腹膜种植病灶消失,随访至今已 3年,患儿生长发育正常。另 1例术中完整切除病变,未见淋巴结及腹膜转移。术后病理证实为左侧卵巢畸胎瘤,内见大量神经组织及少许未成熟组织。术后同样应用 PEB方案化疗 4次,AFP也降至正常。此后多次复查 AFP正常。术后 3月复查时未见原位肿瘤复发,但脾脏发现一结节,再次手术治疗,见结节位于脾脏表面,完整切除。术后病理结果提示为畸胎瘤。半年后再次复查,卵巢及脾脏未见异常,但肝右叶又出现一类似脾脏出现的结节,AFP、LDH、NSE及铁蛋白均正常。再次手术,见结节位于肝右叶表面,囊实性,包膜完整,边界清楚,完整切除病变,术后病理仍提示为畸胎瘤。第 1次手术至今已 2年,第 3次术后已近 1年半,复查肿瘤复发未复发。第 1次术后至今多次复查 AFP均正常。4例均为腹痛就诊,B超、CT检查发现下腹部囊性包块。术前 AFP及 HCG均正常,行保留卵巢的病变完整剔除。术后病理证实为卵巢成熟畸胎瘤。定期复查肿瘤无复发,AFP及 HCG均正常。另外 4例患儿患儿系腹胀、呕吐就诊时发现来源于卵巢的肿瘤,术前分别有 AFP、HCG、NSE、铁蛋白、肿瘤抗原 125/199等的异常,术中完整切除病灶,术后病理证实为卵黄囊瘤或内胚窦瘤。按 PEB方案正规化疗,术后定期复查,瘤标降至正常,患儿存活良好,最长已随访 5年。

讨 论

生殖细胞肿瘤来源于多能原始生殖细胞,该细胞具有胚胎及胚胎外多向分化能力。卵黄囊瘤与绒毛膜癌是胚胎外分化型,具有分泌甲胎蛋白(AFP)及绒毛膜促性腺激素(HCG)的能力。畸胎瘤是胚胎分化型,具有三胚层分化能力,畸胎瘤不成熟的组织学程度主要依据其所含的不成熟成分的程度,尤其是神经组织。在新生儿,成熟及不成熟畸胎瘤占首位(女孩,0.9/100 000;男孩,2.6/100 000),5岁以内小儿,＜0.1/100 000;学龄前儿童卵黄囊瘤比例升高;到青春期开始,性腺肿瘤尤其是精原细胞瘤比例升高。而在青春期,主要以恶性实体肿瘤最为常见。研究表明女孩生殖细胞肿瘤的发病风险高于男孩,而男孩恶性生殖细胞肿瘤的发病风险高于女孩。遗传学分析小儿生殖细胞肿瘤有12号染色体的畸变[1,2]。小儿生殖细胞肿瘤有良性肿瘤和恶性肿瘤,良性肿瘤主要是成熟畸胎瘤,恶性肿瘤主要是恶性畸胎瘤、卵黄囊瘤、精原细胞瘤、胚胎癌、绒癌等。15岁以内小儿恶性生殖细胞肿瘤比较少见。占所有小儿恶性肿瘤的 2.9%,且随年龄增长及性别而有不同。其中卵巢肿瘤占 26%,睾丸肿瘤占 18%。其余见于骶尾部、颅内及纵隔等。

生殖细胞肿瘤的标志物主要有 AFP及 HCG。卵黄囊瘤及恶性畸胎瘤 AFP可明显升高。精原细胞瘤、胚胎癌、卵黄囊瘤、绒癌均可以有 HCG明显升高。AFP及 HCG对于判断预后及发现复发有重要意义。大多数生殖细胞肿瘤可依据临床表现、特定位置、影像学检查及肿瘤标志物测定得以诊断。在新生儿及小婴儿 AFP可以有生理性升高,但如超过 2岁,AFP＞ 100 μ g/L,对于具有卵黄囊成分的恶性肿瘤具有很大的提示意义。未成熟性畸胎瘤 AFP可以明显升高。而 AFP升高也可见于急性肝脏疾病、肝母细胞瘤、肝细胞癌及遗传性高酪氨酸血症等疾病。应予以鉴别[3]。恶性生殖细胞肿瘤具有浸润性生长的特性,可以出现腹膜种植,也可以经淋巴及血液途径转移。睾丸生殖细胞肿瘤有腹膜后或腹股沟淋巴结转移,卵巢生殖细胞肿瘤可以有肾门淋巴结转移。远处转移多见肺和肝。复发最常见于原发部位[4]。

小儿生殖细胞肿瘤的治疗采用以手术为主的综合治疗。良性肿瘤应手术剔除或完整切除。手术应尽可能保留卵巢或睾丸。恶性肿瘤的治疗包括手术、化疗及放疗。手术应尽量完整切除病变,包括淋巴结清扫。对复发性肿瘤可以再手术切除。根据肿瘤生物学、组织学特点不同,对化疗和放疗的敏感性不同。精原细胞瘤、胚胎癌、卵黄囊瘤、绒癌等均对化疗敏感;精原细胞瘤对放疗敏感。常用的化疗药物有长春新碱、博莱霉素、顺铂、环磷酰胺、放线菌素 D等。常用方案包括 PEI(顺铂、依托泊甙异环磷酰胺)、PEB(顺铂、长春新碱、博莱霉素)、PEB(博莱霉素、依托泊甙、顺铂)等[5]。目前通常选择 PEB方案,化疗时间为 1年至1年半。

良性生殖细胞肿瘤的预后良好。而在顺铂出现之前,恶性生殖细胞肿瘤的预后取决于组织学类型、原发部位及肿瘤分期,且预后均不良。如分泌型颅内生殖细胞瘤治愈率仅 5%,骶尾部恶性畸胎瘤治愈率也仅 5%～ 10%。在顺铂被应用于化疗以后,恶性生殖细胞肿瘤的预后主要取决于肿瘤是否被完整切除。目前手术切除加化疗,恶性畸胎瘤治愈率已达 75%。而卵巢肿瘤,不论成熟与否,治愈率已达到 90%以上[6]。当然,由于肿瘤可能复发,尤其是恶性肿瘤,所以必须高度重视定期随访。

[1] Gobel U,Schneider DT,Calaminus G,et al.Germ-cell tumors in childhood and adolescence[J].Annals of Oncology,2000,11:263-271.

[2] Heidenreich A,Kuczyk M, AlbersP. Molecular pathogenesis and prognostic factors in testicular tumors[J].Urologe A,1998,37:593-608.

[3] Schneider DT,Gobel U.Diagnostic value of elevated afetoprotein and human chorionic gonadotropic hormone in childhood[J].Tumordiagn Ther,1998,19:101-107.

[4] 樊庆泊,黄慧芳.单纯性卵巢未成熟畸胎瘤肝脏周围复发的临床特点和诊断治疗 [J].中华妇产科杂志,2000,10:613-616.

[5] Stenning SP, Parkinson MC, Fisher C,etal.Postchemotherapy residual masses in germ-cell tumor patients: Content, clinical features, and prognosis.Medical Research Council Testicular Tumour Working Party[J].Cancer,1998,83:1409-1419.

[6] XiaoH,Mazumdar M,Bajorin DF,et al.Long-term follow-up of patients with good-risk germ-cell rumors treated with etoposideand cisplatin[J].J Clin Oncol 1999,15:2553-2558.