陕西省宜川县人民医院(宜川 716200) 薛江海 刘宏博 冯晓伟

我院自 2001年8月至2009年4月应用国产 PDLLA自膨胀可吸收螺钉固定后踝治疗三踝骨折 48例,效果良好,现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组 48例,男30例,女 18例 ,年龄 16～72,平均 39岁。按 Weber-Denis分类法 A型 9例 ,B型 19例,C型 20例。损伤部位:左侧 19例 ,右侧 29例。开放性损伤 7例,闭合性 41例。均采用手术整复内固定。

2 治疗方法 本组患者均在伤后 3周内手术,其中 21例伤后 8h内手术。手术入路取内踝后缘弧形切口和外踝后缘弧形切口。依骨折块大小,酌情用 1～2枚可吸收螺钉先固定后踝;再根据骨折情况有序固定内外踝,内踝用松质骨螺钉或克氏针钢丝张力带,外踝用钢板,骨折块的复位固定必须保持关节面的绝对平整,以预防创伤性关节炎的发生。

3 结 果 本组病例均获得随访,随访时间 6～ 30个月,平均 11个月,骨折愈合时间 11～ 17周。复查 X线观察骨折愈合及可吸收螺钉吸收情况,所有患者术后骨折对位对线好,均获得骨性愈合,愈合过程中未发生骨折端移位现象。踝关节功能评定参考王栋梁等踝关节骨折术后功能评估为标准:结果优39例 ,良 8例 ,差 1例 ,优良率 97.9%。

讨 论

可吸收螺钉固定后螺治疗三踝骨折的优点:①可吸收内固定物具有良好的组织相容性,无任何毒性反应,无金属的腐蚀及电解反应,排异反应小 ,在骨组织中可完全吸收,通过水解反应来降解,最终的降解产物为 H2O及 CO2。最初强度为松质骨强度 20～ 30倍,随着骨折的逐渐愈合,其强度缓慢降低,在人体强度保持时间为 30～60d,这正是松质肌愈合所需的时间,60d后其强度减弱 ,则把应力逐渐传递给骨骼,6～ 12个月后完全被吸收。②康复后门诊麻下取出内、外踝金属内固定物,创伤小。③无菌包装,使用简便。手术损伤简单,容易掌握,不需特殊条件 ,便于推广应用。④术后不妨碍 CT及 MRI检查。⑤具有一定弹性模量 ,允许微小活动,起到了动力固定作用,有利于骨痂生长和骨折愈合。

手术适应证:在三踝骨折治疗中,后踝骨折块的解剖复位可以极大地改善治疗结果并可以有效的降低创伤性关节炎的发生率,笔者认为对未累及关节负重面,不影响关节稳定的可以不做处理;而对累及关节面 15%～25%之间的后踝骨折应根据术中 X线情况决定是否行内固定,如果内、外踝复位临时固定后,后踝随之获得满意复位,可以不行内固定,如果复位不满意,则须进行复位及内固定,对于累及胫骨关节面 25%上的后踝骨折,均应行复位内固定治疗,笔者主张在内、外踝复位固定之前,根据后踝骨折块所处的位置,利用延长的内侧或外侧切口显露后踝骨折块,用骨膜剥离器剥离附着于后踝骨折块周围的骨膜,使骨折块具有一定的移动度,交骨膜剥离器插入骨折间隙,撬向后方,将间隙内的血肿及破碎的骨膜等纤维组织清除干净,由于受到后关节囊的牵拉,后踝骨折块常向近侧移位,有时还伴有距肌向后半脱位,复位困难,这时可用骨膜剥离器将后踝骨折块向下方推压,如果复位仍困难,可以横断部分后关节囊,复位后用 2枚可吸收螺钉自后向前进的固定,最后将后关节囊的横断部分缝合 ,本组该种情况 30例。

注意问题:①术中后踝骨折块要求解剖复位,为求复位后加压固定的稳定性,拉力螺钉和全螺纹螺钉配合使用。②钻孔角度要正确,应与骨折线垂直,钻孔深度应比所选螺钉长度稍长,要有足够长的螺纹通过骨折线。③可吸收螺钉抗扭转力较金属内固定物差,因此术中要足够的攻丝深度。④重视软组织的保护和修复,后踝骨折块复位后尽力修复骨膜、韧带和皮下组织,有利于保护血供,促进降解产物的吸收,减轻异物炎症反应,减少术后踝关节慢性疼痛等后遗症的发生。⑤至于内外踝的固定顺序,笔者主张先固定粉碎骨折程度轻、比较稳定的一侧,使该侧踝部达到解剖复位,再固定另一侧,随后固定分离的下胫腓联合,最终达到整个踝穴的解剖复位。⑥术后应用适当的石膏外固定,采用“早活动、晚负重”的方法 ,2周后行踝关节屈伸功能锻炼,4～ 6周后可部分负重 ,定期复查待骨折愈合后完全负重。

[1] 代文生,黄 章,汤文平,等.三踝骨折 18例手术治疗分析 [J].陕西医学杂志,2006,35(9)1153-1154.

[2] 李 进,杨述华,杜靖远,等.PDLLA可吸收螺钉治疗踝关节骨折的临床研究 [J].中华创伤骨科杂志,2003,5(4):332.