陕西省结核病防治院(西安 710105) 赵 涛 姚林明 陈其亮

膝关节结核的发病率较高,仅次于脊柱结核而居六大关节之首位[1]。我院自 2001年5月至2010年10月采用外支架、骨圆针固定加压融合治疗晚期全膝关节结核 20例。术后随访10～ 33月,疗效满意,现将观察结果报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组 20例,其中男14例 ,女 6例,年龄 23～ 68岁。平均 45.5岁。病程 8个月至7年。4例伴有内或外侧窦道形成合并混合感染。1例合并脊柱结核。2例合并Ⅱ型肺结核。术后 20例病理切片均证实为全膝关节结核伴干酪样坏死。

2 手术方法 硬膜外麻醉成功后。患者取仰卧位,上止血带。采用前内侧切口,切除髌上囊及内、外侧滑膜后。用刮匙彻底清除关节干酪样坏死及脓肿。干净后,用双氧水、生理盐水、异烟肼、对氨基水杨酸钠混合液反复冲洗创面,防止病灶污染截骨面。将膝关节屈曲 90°向后推胫骨 ,使股骨髁上托在胫骨平台上。用摆锯与股骨成 90°截去骨质 (应尽量少,以 1.5cm以内为宜)。将胫骨向前拉,使股骨截骨面下压至胫骨髁之后 ,以摆锯将胫骨平台关节面截除。截除的骨质也尽量少(在 1cm以内),使切除后的下肢短缩在 2.5cm以内。胫骨截除后平面与膝关节近于平行,胫骨平台后侧截除的骨质稍多。再次清除截骨面上残留病灶及冲洗创面。使股、胫骨截骨面对合,测量正位及侧位的轴线。正位无内外翻,侧位屈曲 10°～ 15°。截骨面接触良好为合适。如达不到要求,可修整股骨截骨面,使之符合要求。使 加压融合后 膝关节处于屈曲 10°～ 15°外翻 5°～ 10°,切忌内翻。用骨圆针交叉加压固定(术中骨圆针应穿入骨干中部,既不偏前又不偏后,偏前易使截骨创面向后方裂开对合不严,影响融合;偏后则有损伤股血管之危险)[1]。如果刮除的骨缺损较大,可切除髌骨,切除软骨面,植入刮除病灶的空腔中。装入外支架固定加压。冲洗伤口,放置引流管,缝合伤口。术毕。

3 结 果 所有病例均随访 10～ 33个月,平均 21.5个月。19例伤口均一期愈合。1例术后伤口皮缘裂开,经 1周换药后,愈合。膝关节肿胀,疼痛症状消失,4例窦道术后均闭合。患者肢体短缩 1.5～ 2.5cm。膝关节融合均在外翻角度 5°～ 8°,屈曲 7°～ 10°,所有患者经 X线片证实病灶愈合。膝关节功能位融合。无 1例骨不愈和骨不连形成。

讨 论

长期以来,晚期全膝关节结核外科治疗常规是在病灶清除基础上做关节融合术,术后需石膏外固定 6～ 8周。治疗周期长、并发症多、骨性融合率低、易复发。使用外支架固定加压,重建膝关节的稳定性。术后病人不用石膏固定。更能使截骨面紧密接触,使其位置保持不变 ,加压可刺激骨生长愈合,加速关节融合,大大提高了膝关节在功能位上骨性融合[2]。允许病人早期功能锻炼和康复训练,减少并发症。减轻病人的痛苦。

目前手术结合药物治疗已成为晚期全膝关节结核的主要治疗手段,并取得良好的疗效。经前内侧切口使用外支架、骨圆针,加压融合是治疗晚期全膝关节结核的最有效手术方式。手术的目的[1]:彻底清除结核病灶,将关节稳定地融合在功能位上。手术中彻底清除关节内外所有结核性病变物质,包括滑膜、死骨、干酪、肉芽组织、脓液、坏死软骨、韧带及纤维粘连等。切口的优点是:膝关节前方表浅,解剖关系简单,手术出血少,容易达到充分显露和彻底清除病灶的目的。

围手术期正规抗痨治疗:本组患者,病程较长的 7年,最短的 8个月。因此,晚期全膝关节结核患者病程较长。本组患者术前经过正规至少 4周的抗结核治疗,血沉降至正常或接近正常,膝关节内脓液或窦道口分泌物减少,再行手术,手术强化期治疗 8周。出院后嘱病人坚持服用结核药物(利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)18个月。本组患者随访 10～ 33个月,平均21.5个月 ,停药后,无 1例复发 ,所有关节融合均在功能位融合。使患者膝关节疼痛得到完全缓解,能参加日常工作和劳动,生活质量得到明显改善。

总之,晚期全膝关节病灶清除和融合术,术式多种多样,我们认为选用手术创伤小,容易达到充分显露,彻底清除病灶及关节融合为目的。再加上有效正规术前、术后抗结核治疗是治疗晚期全膝关节结核的前提,彻底清除病灶是治疗的关键。如果没有术前、术后抗结核药物治疗,术后复发率高。单纯外科手术治疗是很危险,很容易引起医疗纠纷。在有效的抗结核治疗前提下才能施行外科手术治疗。所以应在积极正规抗结核药物治疗下,一期完成晚期全膝关节结核病灶清除和融合术,减轻病人痛苦,重建膝关节可靠的稳定性,提高骨性融合率,对膝关节整体结构无太大破坏。并且术后病人不需要石膏外固定,可早期下床负重,缩短卧床时间。截骨面可紧密接触,保持膝关节功能位不变,刺激骨生长愈合。从而减轻患者的痛苦,使患者生活质量得到改善。

[1] 严碧涯,端木宏.结核病学 [J].北京:北京出版社,2003:745-754.

[2] 葛宝丰,徐 印.实用骨科学 [M].北京:人民军医出版社,2008:1300-1302.