陕西省妇幼保健院(西安 710003) 张红卫 梁慧芳

我院 2005年1月至2010年1月,应用宫腔镜诊断子宫内膜癌 52例,现将临床应用体会报道如下。

临床资料

1 一般资料 52例,年龄 37～ 74岁,平均年龄 53.6岁,体重 45～ 86kg,平均体重 61.5kg,其中合并高血压 8例,糖尿病 7例,高血压合并糖尿病 3例。临床症状:异常子宫出血 27例,绝经后阴道流血 42例。行宫腔镜检查者 52例,宫腔镜检查到手术时间间隔 2～ 20d,平均 9.6d。

2 方 法 宫腔镜检查方法:采用 O LYMPUS-OES4000全景式宫腔镜,冷光源和自动膨宫机。宫腔镜外套直径 2.9～ 6.5mm,用 5%的葡萄糖注射液做为膨宫介质,膨宫压在 70～100mmHg,检察时宫颈局部阻滞麻醉,进镜检察宫颈情况后刮取宫颈管组织,再进镜检查宫腔后刮取宫腔组织,分装送病检。

3 结 果 52例,术后临床分期 I期 43例 ,II期 5例,III期 4例 ,病理分级 I级 40例,II级 7例 ,III级 5例,无 1例腹水细胞学阳性。宫颈受累情况:术前 7例 ,术后 5例,准确率 71.4%。2例术前诊断子宫肌瘤,术后病理证实子宫内膜癌合并子宫肌瘤,1例术前病理诊断子宫内膜复杂性增生切除子宫,病理诊断浅肌层局部癌变,漏诊率 5.8%。

讨 论

子宫内膜癌为女性生殖道三大恶性肿瘤之一,占女性生殖道恶性肿瘤的 20%～ 30%,近年发病率在世界范围内呈上升趋势。发病年龄有推迟趋势,本资料绝经后妇女 42例 ,占 60.9%。孟跃进等[1]研究显示:宫腔镜检查后的诊断性刮宫对子宫内膜癌总体检出率,虽然比不做宫腔镜检查的常规诊断性刮宫检出率有所提高,但因其终归是盲视手术,且因子宫内膜癌多发生于绝经后妇女 ,宫颈萎缩致使宫内操作困难,对微小病变,宫角及子宫肌瘤后方等处的诊刮极易发生遗漏,显露了诊刮的明显不足。本资料有 2例子宫内膜癌合并子宫肌瘤者行宫腔镜检查后诊刮出现漏诊,手术证实漏诊部位在肌瘤后方及肌瘤蒂根宫底部位。宫腔镜检查可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在,癌灶大小,形态及部位,直视下取材活检可减少对早期子宫内膜癌的漏诊。纤维宫腔镜镜体插入端外径仅 2.9～4.5mm,能上下 100～ 120度弯曲,极易通过宫颈管观察宫腔内貌,适合绝经后妇女及合并子宫肌瘤患者瘤体后方及宫角处观察及活检。有报导宫腔镜下活组织检查诊断子宫内膜癌的准确率达100%,同时避免了传统诊断性刮宫为获得足量宫内组织而盲目过度搔刮,宫腔镜下活检和病理学检查是筛查高危人群,早期发现和准确诊断子宫内膜癌及其先兆的最佳方法。但宫腔镜检查不能测知肌层侵润深度,本资料 1例诊刮病理诊断为子宫内膜复杂性增生,切除之子宫病检结果浅肌层局部癌变,也说明这点.用电切镜取材在高压灌流下肿瘤细胞有经血管造成肺转移的可能,应视为绝对禁忌[2]。B超和 M RI检查可协助判断病变深度范围。

宫腔镜检查子宫内膜癌分期:宫腔镜检查时,在扩张宫颈前先查宫颈管,刮取组织,避免了错误诊断。Toki等采用宫腔镜,M RI及宫颈管诊刮对照研究,认为在诊断宫颈浸润方面,M RI侧重于间质部,而宫腔镜则对宫颈粘膜面的浸润易见 ,两种方法对诊断宫颈管浸润可以互补。本资料宫腔镜检查组检查宫颈受累情况术前 7例术后 5例,准确率 71.4%,分段诊刮组术前 8例,术后 2例,准确率 25%,反映出宫腔镜检查在子宫内膜癌分期更准确,从而避免不必要扩大手术范围。

宫腔镜检查是否引起癌细胞播散:宫腔镜检查是否引起肿瘤的腹腔转移,一直是宫腔镜医师关心和争论的问题,腹腔冲洗液阳性率报道的差异很大,约 2%～30%。这种差异可能与患者的选择和细胞学诊断的标准有关。Egarter和 Obermair[3]报道诊断性宫腔镜可导致内膜癌细胞播散至腹腔,从而增加腹水细胞学阳性率。Kashimura等认为腹腔冲洗液的阳性率与子宫内膜癌的临床分期、分化程度、肌层浸润程度和是否有子宫外扩散等因素有关,临床分期越高、分化程度越低及肌层浸润越深者,其腹腔冲洗液阳性的比例越高。夏恩兰[4]认为宫腔镜检查有促使瘤细胞腹腔内扩散的可能,是否影响患者预后尚无定论。卢娜等[5]回顾性分析 52例术前宫腔镜诊断为临床 I期子宫内膜癌患者的临床资料,得出结论:诊断性宫腔镜未增加临床 I期子宫内膜癌患者阳性腹水细胞学的风险,亦未对预后造成不良影响。Selvaggi等研究 157例用诊断性刮宫、宫腔镜或者两者兼用诊断子宫内膜癌,在 3种诊断方法中既没有 1例腹水细胞阳性,也没有发现镜下腹膜播散,认为与诊刮比较,液体膨宫不增加子宫内膜癌腹膜播散的危险[6]。本资料 I期子宫内膜癌患者 55例,术前宫腔镜检查者 43例,分段诊刮者 12例,无 1例腹水细胞阳性,与 Selvaggi等结果相同。

总之,宫腔镜检查及宫腔镜下取内膜活检正在逐渐替代盲目的诊断性刮宫,成为诊断子宫内膜癌的金标准。虽然宫腔镜检查引起癌细胞扩散有争议,但一般认为宫腔镜检查引起癌细胞扩散并不影响患者的预后,即使这样仍建议对高度怀疑子宫内膜癌者实施宫腔镜检查时操作应轻柔,在不影响视野的情况下尽量降低膨宫压力和液体流量,缩短检查时间。对已明确诊断的子宫内膜恶性肿瘤患者,应避免不必要的检查。

[1] 孟跃进,杜洁华.电视宫腔镜技术在子宫内膜癌早期诊断中的应用价值 [J].生殖与避孕杂志,2006,26(5):320-321.

[2] 夏恩兰.宫腔镜检查在诊断子宫内膜癌中的价值[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(4):199-200.

[3] Obermair A,Geramou M,Gucer F,et al.Impact of hysteroscopy on disease-free survival in clinically stage I endometrial cancer[J].Int J Gynecal Cancer,2000,10(4):275-279.

[4] 夏恩兰.宫腔镜在子宫恶性肿瘤诊治中的应用与思考[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(1):25-27.

[5] 卢 娜,钟 玲.诊断性宫腔镜对临床Ⅰ期子宫内膜癌患者腹水细胞学及预后的影响 [J].重庆医科大学学报,2006,31(3):408-410.

[6] 温宏武.宫腔镜用于诊断早期子宫内膜癌的价值及其对预后的影响[J].现代妇产科进展,2006,15(11):810-812.