西安交通大学医学院第一附属医院心血管科(西安 710061) 郭亚娟 张玉顺 马爱群

周围动脉性疾病(PAD)的最常见病因为动脉粥样硬化症。动脉粥样硬化是全身系统性疾病,它不仅发生在冠状动脉、脑部及颈部动脉,也常发生在下肢动脉即 PAD,据估计 PAD具有较高的患病率,其患病率基本等同于冠心病[1,2]。随着我国老年人口的增多,PAD的发病率有逐渐增多的趋势;同时不良生活方式如吸烟、缺乏运动等使动脉粥样硬化、糖尿病、高血压等PAD的危险因素增高,使重症 PAD患者呈年轻化趋势。PAD作为临床常见而多发的疾病存在着较为严重的漏诊、误诊、延误诊断等情况[3],使不少患者就诊时已发展为重症下肢动脉缺血(CLI)。CLI为 PAD临床终末期患者,具有截肢率高、合并严重心脑血管疾病的发生率高的临床特点,因此,如何提高 CLI患者的生活质量、避免截肢、降低截肢平面、降低血运重建手术风险等问题是临床医生面临的严峻挑战。

1 重症下肢动脉缺血的临床诊断与评估

1.1 重症下肢动脉缺血的临床特点 CLI为慢性下肢动脉闭塞性病变的临床终末阶段,临床表现常为静息痛和(或 )趾端的溃疡或坏疽,实验室诊断主要是根据踝肱指数(ABI)、足趾收缩期血压以及经皮氧分压来确定。一般情况下出现静息痛的PAD患者其踝部收缩压常小于 50mmHg、趾端收缩压常小于30mmHg,约 50%的 CLI患者半年内难免截肢[4]。2000年泛大西洋介入学会(T ASC)制订了“周围动脉疾病(PAD)的诊治指南”。TASC于 2007年在原指南的基础上提出了修订版 TASCⅡ[5]。CLI患者的下肢血管病变多为 TASCⅡ分型的 C型和或D型病变。CLI为 PAD的临床终末期患者,其具有高致残率和高死亡率。高致残率的原因为 CLI患者常因肢体严重缺血导致剧烈疼痛、溃疡坏疽甚至截肢,CLI患者的生活质量甚至不如肿瘤患者,对患者及其家庭造成极大的痛苦和负担。高死亡率的原因在于 PAD患者病情发展到 CLI阶段,并存的心脑血管病变也日趋严重,具有很高的心脑血管恶性事件的发生率。PAD作为冠状动脉粥样硬化性心脏病的等危症与心脑血管事件的发生和死亡密切相关。CLI患者 5年死亡率高达 70%,其中 80%的患者死于心脑血管疾病[6]。

1.2 重症下肢动脉缺血的病变特点 病变多为累及下肢动脉的多节段、长段、多发病变和病变周围侧枝循环代偿不良。CLI的发生与侧枝循环代偿程度密切相关。通常情况下,单纯的髂动脉或股浅动脉等大中动脉慢性完全闭塞不会导致 CLI的发生,往往是在大中动脉病变的基础上合并膝下或足部动脉弓等小动脉病变或病变的侧枝循环代偿不良所致。因此,仅仅治疗大中动脉病变等流入道病变有时并不充分,针对肢体远端膝下小动脉甚至足部动脉弓的血运重建治疗也是必不可少的。由于 CLI病变的复杂性 CLI的治疗不应仅仅考虑解剖学或影像学的局部病变情况,应对 CLI患者血管病变程度和侧枝循环代偿情况和肢体缺血程度及肢体功能及全身状况进行综合评估,从而制订综合性的个体化的治疗方案。

2 重症下肢动脉缺血的血运重建治疗

2.1 下肢动脉旁路移植术 自体或异体血管动脉旁路移植术(也称之为血管搭桥术 )作为传统和经典的治疗 CLI方法经历了数十年的发展,即使在腔内介入治疗广泛应用的今天,外科手术仍起着不可替代的作用[7]。动脉旁路手术仍是治疗下肢长段多节段动脉闭塞病变的首选方法,其要求下肢动脉闭塞病变其远端有较好的流出道,手术可采用各类人造血管或自体静脉或动脉于闭塞病变的近远端之间“架桥”以缓解下肢远端组织的缺血症状。下肢动脉旁路移植术治疗 CLI疗效确切但是创伤较大、有较高的手术并发症和围手术期死亡率是不争的事实。选择合适的流出道是旁路手术成功的关键,但部分CLI患者病变严重已无良好的远端流出道,无法行外科旁路手术治疗,对于部分患者高龄、全身状况差、难以耐受手术或麻醉的患者,外科旁路移植术手术风险大并发症也较多。

2.2 经皮腔内血管成形术及支架置入术 CLI的腔内介入治疗方法主要包括经皮动脉内球囊扩张术和/或支架成形术。近 20年来腔内介入治疗迅速发展已成为下肢动脉疾病血运重建的主要方法,逐步取代了传统外科旁路手术的统治地位[8]。作为一种微创手段,尤其是当病人年老体弱或伴有其他疾病无法耐受手术或麻醉时介入治疗可以作为首选方法。目前腔内介入治疗已经逐步替代外科旁路手术成为治疗髂-股动脉病变的首选治疗方法。既往腔内介入治疗多用于治动脉以上的大、中型动脉的短段病变,而下肢动脉的长段多节段病变和膝下小动脉的介入治疗少有人问津。近年来随着介入技术的提高(比如下肢动脉内膜下成形术)和介入器材工艺的改进 (比如长球囊微导管的临床应用)使膝下小动脉的介入治疗、下肢长段多节段病变的介入治疗也成为一种常规治疗手段,甚至是肢体远端流出道差的高危病例[9]。总之,目前下肢动脉的腔内介入治疗适应证已由不适合手术治疗的高危人群的补救治疗手段发展为主要的或首选治疗手段;已由髂-股动脉向膝下小动脉发展,已由用于治疗短段狭窄性或闭塞性病变发展到治疗长段或广泛性病变。腔内技术越来越广泛地应用于 PAD的治疗,尤其是对于不适合外科手术治疗的高危人群肢体远端流出道差的病例。相对于动脉旁路移植术其创伤小、安全性高、局部麻醉下可完成、可反复进行、围手术期病死率和并发症发生率低、住院时间短等优点;对近端流入道如髂动脉闭塞的疗效肯定;对于股动脉病变即使介入治疗失败,仍有外科手术血运重建的机会。

2.3 干细胞移植治疗 干细胞研究对于生物医药科学具有无可估量的应用与战略价值,干细胞治疗作为一种极富前景的治疗方式为动脉缺血性疾病患者带来了希望。基于医学伦理学的考虑自体干细胞移植术是目前可行的干细胞移植技术。自体干细胞移植治疗已成功用于 CLI的治疗,有学者称之为“细胞架桥术”。目前自体干细胞移植治疗 CLI主要采用自体骨髓干细胞移植和外周血干细胞移植两种,移植方法主要有肢体缺血局部多点肌肉内注射、缺血肢体介入腔内注射两种。目前国内外开展了多个小样本临床治疗研究,均取得了可喜的效果。2003年谷涌泉在国内率先开展了自体干细胞移植治疗 CLI,现已取得了可喜的疗效。我们也在 2007年开始在西北地区率先开展了此项工作,也取得了满意的疗效。应用自体干细胞移植的方法治疗 CLI患者大多数达到了缓解疼痛、避免截肢或降低截肢平面的目的[10]。干细胞治疗 CLI的机制不清,可能与缺血局部组织侧枝循环的建立和局部微循环的改善有关。自体干细胞移植治疗 CLI常不作为首选方法,其血运重建的效果仍无法达到外科旁路移植术或腔内介入治疗的即时开通血流的疗效,目前仅作为 CLI血运重建的辅助治疗方法。

2.4 截肢(趾) 截肢 (趾)为致残性治疗措施,临床医生不得已而为之。CLI的治疗最低目标包括挽救生命、避免截肢、降低截肢平面等 ,但是 CLI患者很多难免高位截肢,如何降低截肢平面、避免高位截肢、准确确定截肢平面也是临床医生面临的难以回避的严峻问题。CLI严重患者难免截肢甚至为高位截肢,截肢平面的确定和截肢时机的选择非常重要;若截肢平面过低则截肢术后创面可能难以愈合,患者有可能需要反复截肢。CLI患者只要肢体或趾端没有出现明显的截肢平面、无湿性坏疽,均可试行包括自体干细胞移植在内的血运重建治疗再行截肢或截趾,可使截肢创面易于愈合并降低截肢平面。自体干细胞移植、腔内介入治疗、外科旁路手术等血运重建方法的综合应用可能使 CLI患者避免截肢或降低截肢平面。

3 重症下肢动脉缺血的镶嵌治疗

3.1 外科旁路手术与腔内介入的镶嵌治疗 随着血管腔内治疗技术的进步,腔内介入治疗与外科手术相结合的镶嵌治疗已成为新的研究发展方向,镶嵌治疗已经成为治疗复杂多节段动脉硬化闭塞症的重要手段 ,尤其对于 TASC C及 D型病变。目前国内外的多个血管病中心进行多种尝试[11,12]。对于多节段病变的 CLI患者可联合腔内介入治疗和外科旁路手术进行血运重建治疗,尤其适用于年老体弱手术耐受力差的具有心脑血管疾病风险的高危患者,同时也减少了手术相关并发症的发生。

3.2 自体干细胞移植与腔内介入治疗及外科手术治疗的镶嵌治疗 目前自体干细胞移植治疗 CLI仍无法完全达到手术即刻开通血流的效果,仍为 CLI血运重建治疗的辅助手段。但是采用自体干细胞移植及微创介入及外科手术镶嵌式综合血运重建方法治疗 CLI,可能使部分已失去外科或腔内介入手术治疗机会的患者重新获得手术机会,再者将干细胞技术血管腔内技术联合传统外科手术有机结合、优势互补,分期进行,降低了手术难度与复杂性,使手术创伤减小,术后并发症和死亡率减少,为血管阻塞性病变的治疗提供了一条新的治疗途径。自体干细胞移植与腔内介入治疗及外科手术治疗的镶嵌治疗尤其适用于慢性完全闭塞性病变时远端动脉流出道差无法进行搭桥及腔内介入手术,或者由于年老体弱和伴发其他重要脏器疾病无法耐受手术或麻醉的患者提供了治疗机会。

3.3 “一站式镶嵌治疗”手术室的建立 伴随着血管外科学微创化发展,一种融合了血管内外科优势并结合医学影像学的“Hybrid”技术 (即镶嵌治疗技术)应运而生,也有学者翻译为“复合”或“杂交”技术[13]。随着医学影像学设备和介入治疗器械的发展与成熟,“一站式镶嵌治疗”手术室也初步已用于临床。对于复杂 CLI患者的血运重建治疗可以在“一站式镶嵌治疗”手术室由介入科医生与血管外科医生共同完成,腔内介入技术和外科手术的优势互补弥补不足,同时采用数字减影血管造影对患者进行即时血管开通情况及疗效评估。传统概念的镶嵌治疗技术于 1996年由英国学者 Angelini提出,当时是指分期冠脉支架置入和搭桥手术用于治疗冠心病[14]。“一站式镶嵌治疗”手术室除具备完成心血管外科手术的全部设备以外,还具有多种影像学设备,包括心血管造影的 C臂 X线机和实时心脏超声系统等,作为心血管外科医师的敏锐“眼睛”,即时评价血管开通情况、介入器械在心脏及血管内的位置和状态等。“一站式镶嵌治疗”手术室的建立使医生无须在介入治疗科室和手术室之间多次转移患者,从而避免多次麻醉和转运患者所致风险。“一站式镶嵌治疗”手术室为血管外科、血管内科和影像科等多学科技术优势的交流和融合之后的临床应用,可能是今后 CLI血运重建治疗的一个发展方向和研究热点。

4 结 语

CLI患者往往需要进行血运重建治疗。CLI的血运重建治疗策略的制定应综合考虑患者的全身情况、局部病变情况及侧枝循环代偿程度等多因素进行综合评估。CLI的血运重建治疗可采用腔内介入治疗、外科旁路手术及自体干细胞移植或综合应用三种方法的镶嵌治疗。CLI的血运重建的镶嵌治疗方法将腔内介入技术、传统外科旁路手术、干细胞技术有机结合、优势互补,同时或分期进行或者序贯进行,降低了手术难度与复杂性,使手术创伤减小,术后并发症和死亡率减少,为严重下肢动脉闭塞性病变的治疗提供了一条新的治疗思路,尤其是对于慢性完全闭塞性病变时远端动脉流出道差无法进行旁路移植术,或者由于年老体弱和伴发其他重要脏器疾病无法耐受手术的患者提供了治疗机会。相对于单纯的动脉外科旁路搭桥手术或腔内介入治疗或干细胞移植治疗,联合腔内介入技术、外科旁路手术、干细胞移植方法的镶嵌式的血运重建治疗策略,更具人性化和个体化,可能具有更为广泛的应用前景。

[1] Reekers JA.Percutaneous intentional extraluminal(subintimal)revascularization (PIER)forcritical loqaer limb ischemia:too good to be true[J].Endovasc Ther,2002,9:419-421.

[2] Ostchega Y,Paulose-Ram R,DiHon CF,et al.Prevalence ofperipheral arterial disease and risk factors in persons aged60and older:data from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2004[J].Am Geriatr Soc,2007,55:583-589.

[3] 下肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议(2007)写作组.下肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议(2007)[J].中华老年医学杂志,2007,26:725-740.

[4] Johnston KW.Naturalhistoryand nonoperative treatment of chronic lower extremity ischemia Nehler M R.Wolford H.Rutherford.Vascular Surgery[M].6th ed.Philadelphia:Saunders,2005,1083-1094.

[5] Norgren L,Hiatt WR,Dormandy JA,et al.Inter Society Consensus for the management of Peripheral Arterial Disease(TASC1I)[J].Vase Surg,2007,45:S5-S67.

[6] WalkerSR,YusufSW,Hopkinson BR.A 10-year follow-up of patients presenting with ischaemic rest pain of the lower limbs[J].EurJ Vase Endovasc Surg,1998,15:478-482.

[7] TaylorRS,Lob A,McFarland RJ,et al.Improved technique for polytetrafhioroethylene bypass grafting:long-term results using anastomotic vein patches[J].Br J Surg,1992,79:348-354.

[8] de Vries SO,Hunink MG.Results of aortic bifurcation grafts for aortoiliac occlusive disease:a meta-analysis[J].J Vase Surg,1997,26:558-569.

[9] Dorros G,Jaff M R,Dorros AM,et al.Tibioperoneal(outflow lesion)angioplasty can be used as primary treatment in235patients with critical limb ischemia:five-year follow-up[J].Circulation,2001,104:2057-2062.

[10] 谷涌泉,郭连瑞.自体干细胞移植在治疗下肢缺血性疾病中的应用 [J].中华医学杂志 ,2005,36:6352-7352.

[11] 俞恒锡,张 建,汪忠镐,等.下肢慢性动脉闭塞性疾病的外科血管旁路移植与腔内介入治疗[J].中华普通外科杂志,2009,24:440-443.

[12] 吴庆华 ,马 军.下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗:路在何方 [J].中华外科杂志,2010,48:241-243.

[13] 胡盛寿.正值“复合”(Hybrid)技术的时代 [J].中华心血管病杂志,2008,36:1-2.

[14] Angelini GD,Wilde P,Salerno TA,et al.Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularisation[J].Lancet,1996,347:757-758.