唐倩如

(上海静安区静安寺社区卫生服务中心，200040)

流行病学资料证实，介于糖尿病和正常血糖之间的过渡阶段糖调节受损(IGR)，在未来数年内发生糖尿病的风险明显高于正常血糖人群，占人群10%～20%的IGR大约贡献了60%的糖尿病患者［1］。对IGR患者进行生活方式调整能降低2型糖尿病的转归率，因此应当早期实施干预。本研究旨在通过对糖调节受损人群进行以膳食指导和健康教育相结合的干预，在效果评价的基础上，探索出一套有效地、可操作的糖尿病社区干预模式。

1 对象及方法

1.1 对象 2009年10月至2010年9月在静安寺街道选择糖调节受损患者共96例，失访2例，实际完成12个月随访共94例。其中男性患者46例，女性患者48例。

入选标准:年龄≥25岁，性别不限，符合下列标准:①6.1mmol/L≤空腹血糖 ＜7.0mmol/L且服糖粉后2 h血糖 ＜7.8mmol/L;或②空腹血糖 ＜7.0 mmol/L且7.8mmol/L≤服糖粉后 2h血糖 ＜11.1 mmol/L。

排除标准:①合并严重的系统性疾病及感染;②肝肾功能异常;③妊娠及哺乳期;④酗酒或违禁药物使用者;⑤生活不能自理、不能清楚回忆、回答问题者;⑥任何精神性疾病患者;⑦使用胰岛素或减肥药物。

1.2 方法

1.2.1 分组 入选对象随机分成两组:社区干预组49例和对照组47例。试验结束时，IGR对照组失访2人，失访率为4.26%。失访原因包括，不愿意完成项目(1例)，因搬家迁出本社区(1例)。对照组给予常规的健康教育和糖尿病防治宣教。对社区干预组给予个体化膳食指导、健康教育、社区随访指导(前三个月的强化阶段每周一次，后9个月的干预阶段每月一次)相结合的综合干预，随访内容包括:测量体质量、腰围、血糖和血压，并做饮食回顾和咨询。平均随访12个月。

1.2.2 观察指标 ①糖代谢:空腹血糖(FPG)、口服75 g葡萄糖糖后2小时血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c);②脂代谢:三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C);③体成分:体质量(kg)、体质量指数(BMI)、腰臀比、体脂百分数(%);④膳食摄入情况调查:总能量的摄入，三大营养素供能比和标准值的差值(蛋白质供能比为15%，脂肪供能比为25%，碳水化合物供能比为60%)，膳食纤维的摄入。干预组在基线、中期(第三个月结束后)和结束(第12个月结束)时各检测1次，对照组仅在基线和结束时各检测1次。

1.3 统计学处理 应用SPSS15.0统计分析软件对所有数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，符合正态分布的资料前后比较采用配对t检验，不符合正态分布的采用非参检验。

表1 社区干预对糖代谢的影响(±s)

表1 社区干预对糖代谢的影响(±s)

注:P1值，同组干预后与基线水平比较;P2值，两组干预后比较

组别 例数FPG(mmol/L)2h-PPG(mmol/L)HbA1 c(%)干预前 干预后 P1值 干预前 干预后 P1值 干预前 干预后 P1值对照组 45 5.66 ±0.71 6.00 ±0.70 ＜0.001 9.16 ±1.58 10.36 ±4.16 0.190 5.83 ±0.29 5.89 ±0.26 0.383社区干预组 49 5.69 ±0.55 5.57 ±0.68 0.262 8.88 ±1.27 7.68 ±2.49 0.001 5.82 ±0.37 5.67 ±0.34 0.019 P2值0.001 0.023 0.017

表2 社区干预对脂代谢的影响(±s)

表2 社区干预对脂代谢的影响(±s)

注:P1值，同组干预后与基线水平比较;P2值，两组干预后比较

组别 例数TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)干预前 干预后 P1值 干预前 干预后 P1值 干预前 干预后 P1值 干预前 干预后 P1值对照组 45 5.49 ±0.84 5.52 ±0.68 0.662 2.55 ±1.76 2.44 ±1.07 0.202 1.34 ±0.27 1.31 ±0.25 0.788 3.17 ±0.80 3.45 ±0.55 0.016社区干预组 49 5.39 ±1.08 5.35 ±1.02 0.566 2.11 ±1.29 1.88 ±1.24 0.029 1.34 ±0.29 1.71 ±0.72 ＜ .001 3.42 ±0.96 2.90 ±1.17 0.001 P2值0.452 0.595 0.008 ＜0.001

表3 社区干预对人体测量指标的影响(±s)

表3 社区干预对人体测量指标的影响(±s)

注:P1值，同组干预后与基线水平比较;P2值，两组干预后比较

组别 例数 体质量(kg)BMI(kg/m2)腰围(cm)干预前 干预后 P1值 干预前 干预后 P1值 干预前 干预后 P1值对照组 45 69.29 ±11.41 69.98 ±10.55 0.069 25.37 ±3.96 25.25 ±3.57 0.052 92.00 ±9.84 91.53 ±8.70 0.001社区干预组 49 68.19 ±9.93 66.35 ±10.27 ＜0.0001 26.73 ±3.19 26.09 ±3.54 ＜0.0001 94.53 ±9.61 90.86 ±9.95 ＜0.0001 P2值0.060 0.044 0.014组别 腰臀比干预前 干预后 P1值体脂百分数(%)干预前 干预后 P1值对照组 0.95 ±0.06 0.93±0.05 ＜0.0001 32.30 ±9.54 32.18 ±10.24 0.089社区干预组 0.96 ±0.05 0.94±0.06 ＜0.001 35.23 ±7.79 33.98±7.81 0.104 P2值0.415 0.701

2 结果

2.1 基线情况 干预前对照组和社区干预组在年龄、性别构成、能量摄入、体质量指数、FPG、2h-PPG、HbA1c比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 对糖代谢的影响 通过3个月的强化干预，干预组的空腹血糖以及2 h血糖明显得到改善，分别下降7.70%和 21.9%(P ＜0.01)，对照组的血糖水平无明显差异。

在干预12个月后，2 h-PBG、HbA1c干预组较对照组有所下降，差异有统计学意义(P＜0.05);而空腹血糖干预组较对照组差异有统计学意义(P＜0.01)，表1。

2.3 对脂代谢的影响 试验结束时，与基线水平相比，IGR干预组的TG、LDL水平下降，HDL水平增高;IGR对照组的LDL明显增高，差异有统计学意义(P＜0.05或 P ＜0.01)。干预前后两组的 HDL、LDL水平差异有统计学意义(P＜0.05或 P＜0.01)，表2。

2.4 对人体测量指标的影响 干预研究结束时，IGR干预组的人体测量指标，如体质量、BMI、腰围和腰臀比与基线水平相比下降明显(P＜0.01)。IGR对照组的腰围、腰臀比与基线水平相比下降明显，差异有统计学意义(P＜0.01)。干预前后两组的BMI和腰围水平有显著性差异(P＜0.05)，表3。

2.5 对膳食摄入的影响 基线时，两组平均每日的能量、三大供能营养素和膳食纤维没有显著性差异。干预1年后，与基线水平相比，IGR干预组的能量、三大供能营养素和膳食纤维摄入量没有显著变化;IGR对照组的蛋白质、脂肪供能比明显增加、碳水化合物供能比明显减少，差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。干预前后两组的能量、三大供能营养素和膳食纤维摄入水平，见表4。

表4 社区干预对能量、三大供能营养素和膳食纤维摄入水平的影响(±s)

表4 社区干预对能量、三大供能营养素和膳食纤维摄入水平的影响(±s)

注:P1值，同组干预后与基线水平比较;P2值，两组干预后比较

组别 例数 总能量干预前 干预后 P1值与标准蛋白质供能比差值干预前 干预后 P1值与标准脂肪供能比差值干预前 干预后 P1值对照组 45 1797.49 ±64.99 1933.05 ±63.16 0.053 0.16 ±0.45 0.56 ±0.53 0.211 2.96 ±1.42 8.47 ±1.36 0.008社区干预组 49 1781.44 ±67.76 1832.31 ±69.86 0.575 0.39 ±0.57 0.11 ±0.42 0.516 3.41 ±1.26 4.27 ±1.11 0.493 P2值0.126 0.607 0.500组别 与标准碳水化合物供能比差值干预前 干预后 P1值膳食纤维干预前 干预后 P1值对照组 3.80 ±1.49 9.02 ±1.43 0.005 10.62 ±0.96 10.56 ±0.74 0.921社区干预组 3.81 ±1.47 4.19 ±0.99 0.696 9.89 ±0.55 10.65 ±0.59 0.394 P2值0.569 0.420

2.6 对IGR患者转归的影响 干预3个月后，IGR干预组患者有20例血糖转归到正常水平，转归率为40.8%，2例达到糖尿病诊断标准，变化率为4.1%。干预1年后，IGR干预组患者29例(59.2%)血糖达到正常水平，6例(12.2%)达到糖尿病诊断标准。IGR对照组患者有8例(16.0%)血糖水平正常，9例(18.0%)成为糖尿病患者。两组人群的血糖转归情况差异有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨论

循证医学研究证实生活方式干预对于糖尿病有时甚至比药物更为有效，包括饮食和运动干预在内的生活方式干预，通过控制血糖、降低血压、改善血脂等途径，能在高危人群中预防糖尿病［2-4］。

3.1 对糖代谢的影响 糖调节受损患者是介于正常人和糖尿病患者之间的一种过渡状态。因此，控制糖调节受损患者的血糖水平和波动是延缓糖尿病进展及并发症发生的重要关键。本研究将社区随访融入生活方式干预中，构筑网络，强化监督，在强化阶段的3个月中每周监测一次快速血糖(空腹或餐后)，在后9个月做到每月监测血糖，并由患者保管监测记录，让其了解血糖波动情况。结合饮食回顾和咨询，起到了自我管理和督促的作用。随访12个月后空腹血糖、2h-PPG、HbA1c较对照组差异均有统计学意义。

3.2 对脂代谢的影响 在糖尿病中，血脂异常常见，主要表现为高TG，低HDL，LDL正常或轻度增高。异常的血脂水平使得致动脉粥样硬化的危险增加，易造成大血管和微血管的病变，加快了糖尿病并发症的发生及不良临床结局的出现。因此，血脂的控制也是一个重要的环节。在本次研究中，TC、TG无明显变化，而HDL、LDL水平干预前后有明显差异。TC、TG无明显变化可能与受试者基础TC、TG为正常或仅有轻度增高有关。

3.3 对体质量控制的影响 BMI是评价肥胖的常用指标。研究表明，体质量超重和肥胖对2型糖尿病有重要影响。当BMI不超过25时，约有64%的男性2型糖尿病和74%的女性2型糖尿病是可以预防的。向心性肥胖是糖尿病进展的独立危险因素，甚至其预测能力已超过BMI［5］。评价向心性肥胖常用的指标有腰围(WC)和腰臀比(WHR)，不少BMI正常的人群已有相当一部分存在向心性肥胖，这些人群较之无向心性肥胖的人群同样存在明显的胰岛素抵抗［6］。因此在防治糖尿病时也必须注意控制腹部脂肪的堆积。本研究在随访过程中引入体脂成分仪，让患者可以同时了解到自己的体质量、BMI、体脂百分数，对体质量控制有更进一步的认知。

3.4 对膳食摄入的影响 饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的措施。在中国糖尿病防治指南中指出，饮食治疗应当个体化，三大营养素的供能比例要均衡，而并非一味地减少摄入。本研究中在干预过程中，通过一对一的饮食回顾，对患者的饮食进行个体化的指导，使干预组的三大营养素的供能比处于正常范围，膳食纤维摄入有所增加，而对照组在随访12个月后蛋白质、脂肪供能比明显增加。

3.5 对糖尿病转归的影响 在随访3个月后，IGR干预组40.8%患者血糖转归到正常水平，2人达到糖尿病诊断标准。在随访12个月后，IGR干预组血糖转归正常率进一步提高，与对照组相比有显著性差异(P＜0.01)。研究结果说明，进行社区随访能促进IGR患者的血糖转归到正常水平。

糖尿病是一种复杂的慢性终身性疾病，因此对糖尿病的预防和治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。对糖尿病前期的管理不仅需要利用医院的资源，更需要利用社区的资源。以个性化的随访指导、个体化饮食指导和健康教育为一体的社区干预对糖调节受损人群的糖脂代谢改善，都有良好的效果。因此，在社区糖调节受损人群中，使用综合的社区干预方式是控制糖尿病发生发展的有效方式。

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