老年人自发性蛛网膜下腔出血128例临床分析

2011-04-12许静

中国临床保健杂志 2011年3期

许静

(安徽阜阳市人民医院神经内科，236000)

蛛网膜下腔出血(SAH)是脑血管病的常见类型之一，多发病较急，病情凶险，进展迅速，死亡率较高［1-2］。一般根据典型的临床表现，头颅CT和脑脊液检查不难确诊。但是，在部分患者，特别是老年人，由于临床表现不典型，易被误诊或漏诊，延误治疗。本文对128例SAH的临床资料做一回顾性分析，意在探讨老年SAH的临床特点及分析误诊原因。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2004年至2010年病例128例，所有患者均经头颅CT和(或)脑脊液检查确诊为SAH，并排除继发性和外伤性SAH。将患者按年龄分为老年组(≥60岁)和非老年组(＜60岁)。老年组62例，男30例，女32例，年龄60～83(69.6±6.9)岁。非老年组66例，男37例，女29例，年龄20～59(45.4±8.7)岁。老年组以活动状态(包括情绪激动、饮酒、劳累、大便、剧烈咳嗽等)发病42例，静态发病12例，诱因不明8例，既往有高血压病史26例，糖尿病史7例，SAH病史3例。非老年病组以活动状态发病50例，静态发病6例，诱因不明10例，既往有高血压病史13例，糖尿病史3例，SAH病史2例。

1.2 症状和体征症状以患者入院时病史所描述的最早出现的症状为准，体征以入院时查体所见为准。24 h内症状即达到最重为发病急骤。24 h后症状达到高峰者为发病较缓。患者起病急缓及首发症状资料见表1。

1.3 首次诊断是首诊医生在接诊时根据患者临床资料对患者做出的初步诊断。老年组首次诊断SAH的52例，不能确诊的(考虑椎基底动脉供应不足、颈椎病、短暂性脑缺血发作、高血压脑病、老年精神病、血管性头痛等可能)10例。非老年组首次诊断的64例，不能确诊的2例。

1.4 辅助检查

1.4.1 头颅CT检查 128例患者均予头颅CT检查，122例符合SAH影像特点(95.3%)。

1.4.2 脑脊液检查 6例患者头颅CT不能确诊SAH，经腰穿检查后，确诊为 SAH。其中老年组5例，非老年组1例。

1.4.3 脑血管造影检查 21例患者给予脑血管造影检查，其中老年8例，病因为脑动脉硬化，微动脉瘤6例，脑血管畸形1例，病因不明1例。非老年组13例，病因为脑动脉瘤10例，脑血管畸形3例。

1.5 统计学处理计数资料使用χ2检验。

2 结果

老年组既往有高血压病史26例(41.9%)，与非老年组既往有高血压病史13例(20.0%)比较，差异有统计学意义。老年组活动状态下发病42例，静态发病12例，诱因不明8例;非老年组活动状态下发病50例，静态发病6例，诱因不明10例，两组差异无统计学意义。老年组急骤起病46例(74.2%)，与非老年60 例(90.9%)比较，差异有统计学意义。首发症状表现方面，非老年组SAH典型症状剧烈头痛、脑膜刺激症发生率较高;而老年组SAH典型症状发生率相对较低些，而常出现头晕、意识障碍、精神症状(见表1)。临床首次诊断SHA诊断率老年组52例(83.9%)、不能诊断SHA10例(16.1%)，与非老年组诊断 64 例(97.0%)、不能诊断2例(3.0%)比较，差异有统计学意义。

表1 128例患者起病急缓及首发症状资料分析(例)

3 讨论

蛛网膜下腔出血(SAH)典型临床表现为突发的剧烈头痛、呕吐伴脑膜刺激症，结合脑CT扫描和(或)腰穿脑脊液检查，不难明确诊断，脑血管造影检查可明确引起SAH的病因，正确的诊断和及时的治疗直接关系着患者的生存和预后［3-4］。

本文报道了128例SAH患者，老年SAH患者62 例，占48.4%，与其他文献报道一致［5-6］，说明老年人SAH在临床上并不少见。老年人SAH的首发临床症状和体征不如非老年人SAH典型，剧烈头痛、呕吐和脑膜刺激症有时轻微或缺如，而头晕、意识障碍、精神障碍症状在临床上也经常出现，易被临床误诊。本文中老年组明显头痛出现率75.8%，非老年组高达93.9%，这是因为随着年龄增长生理功能衰退，不同程度的脑萎缩，脑室及珠网膜下腔扩大，可缓冲脑水肿和增高的颅内压;敏感组织如脑血管、脑神经及脑膜有不同程度的退化，感知与反应均迟钝，痛阈升高，对疼痛刺激不敏感;老年人意识障碍及精神症状多见，头痛常被掩盖［7］。另外，需注意部分患者因头痛用药后缓解而被忽略。因此，对于老年SAH患者应警惕典型症状缺如，并应重视初期的不典型的头痛主诉。意识障碍和精神障碍是老年SAH的常见症状之一，本文老年组为35.5%，22.6%，非老年组为 15.2%，7.6%。这可能因为老年人生理功能减退，对缺血缺氧较敏感，故老年患者意识障碍和精神障碍常见;另外，当SAH时颅内压增高和脑血管痉挛致脑供血进一步减少，加重脑实质损害，而更易发生意识障碍和精神障碍症状［8-9］。老年SAH患者可以头晕症状为首发症状，老年组24.2%，非老年组为7.6%。可能因为老年SAH容易导致椎基底动脉系统痉挛或该系统的动脉破裂出血，引起脑缺血或血液直接刺激前庭神经所致。

鉴于老年SAH患者发病形式和表现各样，常常误导接诊医生的诊断思路，因而不能很快确立SAH的诊断，而会拟诊椎基底动脉供血不足、短暂脑缺血发作、高血压脑病、老年精神病、颈椎病、血管性头痛等［10-12］。尽管CT检查几乎成为神经内科的常规检查项目，但是仍有部分SAH不能显示阳性结果。其原因可能为脑出血量小或患者延迟就诊有关。文献报道SAH误诊率在19.8% ～37.0%之间，特别是老年 SAH误诊率更高［13-14］。本文中初诊不能明确SAH的老年组为10例(16.1%)，虽然低于文献报道，但也足以应引起重视。

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