孙本贵，黄婷，吴瑕

(安徽合肥市第二人民医院肾内科，230011)

维持性血液透析(MHD)是终末期肾病的主要肾脏替代治疗方法。心血管疾病是慢性肾衰竭患者常见且严重的并发症，也是MHD患者主要的死亡原因。脂蛋白a［LP(a)］、C反应蛋白(CRP)是机体急性期炎性反应的标志。大量研究证明，MHD患者中很多存在微炎症状态，并对其并发症和预后有严重影响［1-2］。本文旨在探讨MHD患者LP(a)、CRP与心脏结构、功能之间的相互关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年9月至2010年11月在我院透析中心治疗的MHD患者71例，其中男性37例，女性34例，平均年龄(51.8 ±10.9)岁，平均透析时间(15.4±12.9)个月。原发病为慢性肾小球肾炎26例，高血压肾病17例，糖尿病肾病15例，慢性间质性肾炎7例，多囊肾3例，梗阻性肾病2例，痛风性肾病1例。患者使用聚砜膜透析器，碳酸氢盐透析液，透析用水内毒素检测符合AAMI标准，每周2-3次，每次4 h，同时排除感染、活动性风湿性疾病、肿瘤等，肝功能正常。

1.2 方法 ①LP(a)检测:取患者晨起空腹静脉血3 m l，免疫浊度法测定LP(a)水平，正常参考值:LP(a)＜300 mg/L。根据LP(a)水平分为:LP(a)升高组(≥300 mg/L)31例，LP(a)正常组(＜300 mg/L)40例。②CRP检测:取患者晨起空腹静脉血3 ml，采用免疫比浊法测定CRP水平，正常参考值:CRP＜8 mg/L。根据CRP水平分为:CRP升高组(CRP≥8 mg/L)32例，CRP正常组(CRP＜8 mg/L)39例。③心脏彩色多普勒超声检查:采用心脏B超诊断仪(PHILIPS HDIIXE)测定:心输出量(co)，射血分数(EF)，短轴缩短率(FS)，左房室瓣前向血流E峰与A峰的比值(E/A)，左房内径(LAD)，左室舒张期内径(LVEDd)，左室收缩期内径(LVEDs)，左室舒张期后壁厚度(LVPWd)，左室收缩期后壁厚度(LVPWs)，室间隔舒张期厚度(IVSd)，室间隔收缩期厚度(IVSs)，根据Deverenx公式计算左室质量指数(LVMI):LVMI r={1.04［(IVSd+LVPWd+LVEDd)3 －LVEDd3］－13.69}/BSA(体表面积m2)［3］。

表1 CRP升高组与正常组患者心脏结构和功能数值的比较(±s)

表1 CRP升高组与正常组患者心脏结构和功能数值的比较(±s)

注:两组间各项数值比较，均P＜0.01

E/A LVMI CRP 正常组 39 27.17 ±3.25 9.56 ±1.52 8.89 ±1.74 6.09 ±1.02 58.05 ±10.69 41.23 ±6.31 0.87 ±0.29 60.89 ±16.组别 例数 LAD(mm) IVSd(mm)LVPWd(mm) Co(L) EF(mm/s) FS(%)05 CRP 升高组 32 35.27 ±4.89 11.16 ±1.50 11.51 ±1.49 4.98 ±1.10 51.81 ±10.29 30.76 ±5.93 0.75 ±0.30 147.57 ±34.81

表2 LP(a)升高组与正常组患者心脏结构和功能数值的比较(±s)

表2 LP(a)升高组与正常组患者心脏结构和功能数值的比较(±s)

注:两组间各项数值比较，均P＜0.01

E/A LVMI LP(a)正常组 40 26.32 ±2.97 10.09 ±1.55 8.87 ±1.72 6.11 ±1.00 57.96 ±11.03 40.98 ±6.27 0.91 ±0.30 60.71 ±15组别 例数 LAD(mm) IVSd(mm)LVPWd(mm) Co(L) EF(mm/s) FS(%).78 LP(a)升高组 31 34.96 ±5.01 11.32 ±1.49 12.03 ±1.39 4.87 ±1.13 52.04 ±10.32 30.85 ±5.74 0.74 ±0.31 146.95 ±35.21

1.3 统计学处理 计量数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。

2 结果

CRP升高组与正常组间，LP(a)升高组与正常组间，左心室结构与功能比较见表1，2。

3 讨论

微炎症状态是在没有显性临床感染征象的情况下，机体受各种微生物﹑内毒素﹑化学物质﹑免疫复合物﹑补体等刺激而发生的以促炎症因子释放为中心的炎性反应，表现为全身循环中炎性蛋白、炎性因子的升高。CRP早被公认为炎性反应时相蛋白的主要组成部分［4-6］，是慢性炎症状态下细胞因子产生的标志，是最敏感而特异的炎性反应指标。国外学者曾总结988例MHD患者，CRP升高占所有患者的35%［7］。本院为45%，高于国外水平。也有研究认为患者性别、体质量指数、引起终末期肾衰的疾病、通路类型、透析龄、Kt/V等与CRP升高没有明显的相关性［8］。较多观点认为，透析不相容性、透析用水不纯或透析液被污染、血管通路亚临床感染、反复穿刺内瘘引起亚临床菌血症、残余肾功能、一些代谢废物，特别是中分子毒物的体内潴留是引起MHD患者炎症状态的主要原因。LP(a)是近年来颇受关注的一类脂蛋白。1963年由挪威遗传学家Berg首先发现并命名，是一种类似低密度脂蛋白的脂质，动脉粥样硬化斑块中重要的脂质成分，其主要合成场所在肝脏。LP(a)在脂质代谢中起着转运胆固醇的作用，能与纤溶酶原竞争其细胞上的受体，促进平滑肌细胞的增生及其DNA的合成，是动脉粥样硬化的独立危险因素［9-10］。本研究显示CRP升高组较正常组心脏结构及功能改变明显，与LP(a)升高组较正常组心脏结构及功能改变结果相似，显示CRP与LP(a)具有正相关性［11］。我们认为CRP与LP(a)在反映MHD患者动脉粥样硬化、慢性炎症状态方面具有一致性，两者均可作为微炎症状态的敏感标志物，同时也证实了MHD患者存在慢性炎症状态，慢性炎症状态参与了MHD患者心血管并发症的发生与发展。总之微炎症状态所表现出来的一系列炎症因子:通过直接或间接影响内皮细胞功能及氧化应急导致血管损伤，动脉粥样硬化的产生和发展，促使心脏结构和功能变化，左室发生重塑［12］;影响血浆蛋白的组成而导致营养不良，营养不良又通过影响血管内皮细胞功能及氧化应急而加重动脉粥样硬化的产生［13-14］;营养不良和动脉粥样硬化又加深炎性反应。

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