胡新国，李娜，程玲，吴卫平，管维平

(解放军总医院南楼神经内科，北京100853)

脑白质疏松症(LA)是影像学术语，用以描述脑室周围及半卵圆中心区脑白质的斑点状或斑片状改变，CT表现为低密度，MRI T1加权像呈等或低信号，T2加权像呈高信号。缺血性脑白质疏松是脑白质疏松症最常见的类型之一，是一种特殊类型的缺血性脑小血管病变［1］，与老年期痴呆密切相关;该病的发生、发展与年龄、高血压、高同型半胱氨酸血症(高Hcy)、炎症、遗传等众多危险因素密切相关［2-7］。缺血性LA在高龄患者中极为常见，对其危险因素的分析报道多数是针对80岁以下的人群，本文旨对80岁以上缺血性LA患者的多危险因素进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2007年8月至2010年11月入住我科男性LA患者99例，年龄80～97岁，平均85.4岁。入组条件:(1)80岁及以上老年男性;(2)均经MRI证实有缺血性LA。排除标准:(1)不能行MRI检查者;(2)有腔隙性脑梗死以外的脑梗死或脑出血病史;(3)有免疫、中毒、感染、多发性硬化等非血管原因导致的LA神经系统疾病史;(4)血管性痴呆、肝肾功能不全、甲状腺功能减退、Alzheimer病(AD)等存在高Hcy血症患者;(5)正在服用B族维生素及叶酸者。

1.2 方法

1.2.1 LA的影像学分级 参考ARWMC视觉评定法评分［8］，分为轻度 (1～4 分)、中度(5 ～8 分)、重度(≥9分)脑白质损害组。对于不同部位损伤程度判断，参考Scheltens半定量评分法［9］。

1.2.2 调查内容 对99例患者的吸烟、饮酒、高血压病、糖尿病、腔隙性脑梗死、冠心病、慢性支气管炎、血脂情况、同型半胱氨酸(Hcy)等进行回顾性调查。

1.3 统计学处理 统计学处理应用CHISS软件，计数资料用χ2检验，计量资料用F检验及秩和检验，多因素分析用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 三组患者缺血性LA相关因素比较(例)

2 结果

2.1 三组患者缺血性LA危险因素比较 轻度损害组27例(27.3%)，中度损害组 41 例(41.4%)，重度损害组31例(31.3%);患者吸烟、高血压、腔隙性脑梗死比较，见表1。

2.2 缺血性LA多因素回归分析 多因素logistic回归分析显示，以缺血性白质损害程度为因变量，吸烟、高血压病、腔隙性脑梗死、高同型半胱氨酸为自变量进行多因素Logistic分析;回归模型中，分类资料的赋值如下:患高血压病、腔隙性脑梗死、高同型半胱氨酸血症、吸烟为1，否则为0;显示与吸烟、腔隙性脑梗死等因素相比，高血压病、高同型半胱氨酸与缺血性LA程度关系更加密切，见表2。

表2 缺血性LA危险因素多元Logistic回归分析

2.3 缺血性LA损害程度与同型半胱氨酸水平的关系 可见轻［27 例，(14.91 ±5.43)μmol/L］、中［41例，(15.36 ±7.33)μmol/L］、重度损害组［31例，(17.29 ±6.04)μmol/L］之间血 Hcy浓度明显增高(P＜0.05);因不符合正态分布，故采用秩和检验。

2.4 缺血性LA损伤部位及程度的比较 损害［评分结果:脑室周围(3.95 ±1.71)，深部白质(8.59 ±5.90)，基底节(1.37 ±1.91)，幕下(0.27 ±0.64)］差异有统计学意义(P＜0.05)，其中以深部白质损害最为明显。

3 讨论

本组对80岁以上的高龄患者的研究结果显示，在高龄患者中，吸烟、高血压病、腔隙性脑梗死、高同型半胱氨酸血症与缺血性LA损害程度相关。高血压病是高龄患者缺血性LA的独立危险因素。由于长期高血压可以导致脑内小动脉及深穿支动脉内壁增厚及玻璃样变性，引起脑深部白质的血液循环障碍，造成脑白质的血液循环障碍，造成脑白质缺血、缺氧性脱髓鞘性改变，从而继发大脑白质的缺血性损伤;还可引起血脑屏障的改变而致不同程度的脑水肿，亚急性及慢性脑水肿也能导致脱髓鞘样改变;同时高血压的异常波动对脑灌注造成损害，这些都可能是引起 LA 的原因。Sachdev［10］和 Scott等［11］报道，高同型半胱氨酸是高龄患者缺血性LA独立危险因素。本组中80岁及以上的患者，其血浆Hcy水平的升高程度仍与缺血性LA的严重程度密切相关;可能的作用机制是，Hcy可促进低密度脂蛋白过氧化，增加泡沫细胞的形成，抑制内皮一氧化氮的生成，激活导致血管内皮细胞凋亡的细胞自杀机制，内皮细胞出现坏死凋亡等损伤［12］;Hcy升高时，可氧化产生H2O2和自由基，并特异地抑制谷胱甘肽过氧化物酶，削弱了机体抗氧化保护机制和其本身的神经毒性作用［13］，损伤血管内皮细胞;另外Hcy可间接抑制机体缺血性血管的新生［14］。

对患者脑白质损害的部位分析显示，在高龄段患者中，缺血性LA白质损害的部位以深部白质更为明显。可能是多种危险因素长期作用，其血管病变相对较重，血管功能相对较差，深部白质又由细穿支动脉供血，很少或完全没有侧支循环，成为白色区域的“远端供血区”，或处于动脉供血的分水岭区，其解剖学特点也决定了该区白质最容易受到缺血的影响，所造成白质损害相对于其他年龄段也更为明显;以往报道脑室周围白质比深部白质改变明显［15］，与本研究结果有差异，可能与选取对象不同有关，既往文献选取对象年龄一般都小于75岁，性别男女都有，而我们研究对象均是高龄老年男性。

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