姜 海

（睢宁县人民医院泌尿外科，江苏 睢宁 221200）

男性后尿道断裂多为骨盆骨折的合并伤，尿道连续性的恢复取决于骨盆损伤的程度，尿道损伤的程度、局部的病理转归在很大程度上取决于早期处理是否得当，但选择何种治疗方案，至今意见尚不一致。本文总结了1991年8月至2010年8月收治的30例后尿道断裂行尿道会师牵引术患者的临床资料，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例，年龄14～52岁，平均39岁，其中车祸伤24例，土方砸伤4例，树砸伤1例，坠落摔伤1例。患者均合并轻重不等的骨盆骨折，其中多发、严重的骨盆骨折2例，合并四肢骨折6例，合并腹腔脏器损伤12例，合并颅脑损伤2例，胸部损伤4例，其中多器官损伤者6例。

1.2 诊断与治疗 30例患者入院时均出现排尿困难，24例尿道外口溢出鲜血，所有患者导尿均失败，导尿管不能置入膀胱，故而明确诊断。生命体征稳定后或者剖腹探查时同时行尿道二路会师术。分别于伤后2～24 h进行。部分患者的合并伤如血气胸同时处理，部分患者合并伤如严重的骨盆骨折，行多发性四肢骨折二期治疗。术中置Foley16～22气囊导尿管，其中，14岁患儿置F16导尿管，成年人一般用F20或F22导尿管，耻骨后间隙常有较多的积血，均行耻骨后间隙引流，常规膀胱造瘘。术后行尿道牵引，力量为1～2 kg左右，3 d后减半，持续牵引3～4周，一般于术后4～6周拔除导尿管。可不同方向牵引，以免对尿道黏膜过度压迫造成损伤。

2 结 果

26例(87%)患者术后排尿功能恢复正常。其中，21例患者拔除导尿管后即恢复正常排尿，术后尿道定期扩张均未超过6个月而自行中断。4例出现排尿无力、尿线细等尿道狭窄症状，尿道扩张12～24个月症状完全恢复，排尿满意，彻底治愈。1例于术后10个月行尿道狭窄切开，恢复正常排尿。

3 讨 论

2例不能自主排尿者，均为严重的多发的骨盆骨折。其中1例于尿道会师术后又行骨盆固定术，另1例患者术后定期尿道扩张2年后约6个月左右又逐渐出现尿道狭窄症状，再行尿道扩张又可恢复正常排尿，以后每年均须尿道扩张1～2次，至今已5年。1例须经常自家导尿的患者是在14岁时车祸伤所致，尿道牵引术后不能自主正常排尿，二次于上级医院行尿道吻合术，第二次尿道吻合后仍逐渐出现排尿困难症状，但F18导尿管很容易置入膀胱，拔除导尿管后又渐出现排尿困难症状，约1～2周又须自家导尿。目前随访已十年余，2例患者阳痿。

本组资料表明：尿道会师牵引术是治疗后尿道断裂的简单有效的方法。26例患者疗效满意，2例患者术后10个月因排尿困难而行尿道狭窄切开术，是由于尿道内有明显狭窄环，切开狭窄即恢复了正常排尿。1例每年须尿道扩张1～2次，及1例需长期自家导尿者，考虑为尿道外因素，压迫尿道引起尿道狭窄，而非尿道成角所致，因为尿道探子和导尿管很容易置入膀胱，且尿道造影证实了这一点。严重的多发骨盆骨折及骨盆明显变形者，不主张早期行尿道会师牵引术。

后尿道断裂是暴力致骨盆骨折移位，尿生殖膈、耻骨前列腺韧带等组织牵拉撕裂而引起的，多于前列腺尖部与尿道膜部之间断裂，膜部尿道相对固定，通过导尿管的牵拉，将前列腺尖部尿道靠拢膜部尿道，恢复尿道的连续性，可达到了治疗的目的。尿道会师牵引术就是牵引前列腺部尿道向膜部尿道靠拢，使尿道断端对接，恢复尿道的连续性，达到治疗的目的。其手术操作简单，损伤小，时间短，可与其他合并伤手术同时进行。但滞后的骨盆骨折手术常给尿道带来二次损伤。

一期尿道会师牵引术能使尿道断裂后及时复位与固定，防止尿道回缩，恢复尿道连续性，防止后尿道断裂后耻骨后感染与瘢痕形成[1]。后尿道断裂的治疗首先是恢复尿道的连续性，其次是预防尿道狭窄、阳痿等并发症。如果通过尿道牵引使尿道两断端完全靠拢，其效果与尿道吻合术应该相同。如果两断端不能安全靠拢，尿道的连续性要靠内衬尿路上皮的疤痕隧道连接，疤痕隧道长、细，尿道成角，是排尿困难的病理学基础，持续有力地牵引可以缩短隧道的长度，减轻成角，合适的导尿管的周径可以使疤痕隧道内径最大化，而不压迫尿道引起缺血坏死致尿道狭窄。尿道外的因素也可以致尿道狭窄成角，导致排尿不畅，机化的血凝块可压迫尿道，使尿道内径狭窄，也可以牵拉尿道使之成角，所以，术中一定要彻底通畅引流盆腔积血。另外，在尿道损伤时，耻骨前列腺韧带没有损伤，使前列腺上浮，牵拉前列腺使尿道成角，且对抗牵引，使尿道断端不易靠拢，造成狭窄段过长，术中要将此韧带剪断。以上因素均可以引起排尿不畅，或排尿困难。早期的尿道扩张也同样重要，根据排尿情况选择适宜型号的尿道探子早期探查尿道，了解尿道连接处的张力及成角情况，可以预防下次尿道扩张对尿道的损伤及假道的形成。尿道扩张术是防治尿道狭窄的重要且不可或缺的方法，如果骨盆骨折错位明显，尿道两断端相距较远，或者尿生殖膈撕裂，使远端尿道回缩，行尿道会师牵引术效果较差。一期行尿道吻合术，常因出血、水肿、骨折的牵拉、手术野显露困难使手术时间延长，安全性下降，术后排尿也不一定理想，现在我们已不做一期尿道吻合术。膀胱会阴部贯穿牵引固定术治疗后尿道断裂[2]相对复杂些，也不作为首选术式。

总之，尿道会师牵引术操作简单，早期恢复尿道连续性，术后绝大部分患者能恢复正常排尿，对组织损伤小，只要掌握一些基本要领及注意点，在临床上仍然是治疗后尿道断裂非常理想的方法之一。

[1]陈 锋,宋明山,赵永伟,等.尿道会师牵引术治疗后尿道断裂的体会[J].海南医学,2003,14（2）：56-57.

[2]李跃辉,林清泉.膀胱颈会阴部贯穿牵引固定术治疗后尿道断裂伤的体会（附21例报告）[J].临床泌尿杂志,2002,17（3）：115-116.