汤德凤

(南京医科大学第一附属医院肿瘤科，江苏 南京 210029)

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，其中非小细胞肺癌(NSCLC)约占肺癌的80%，NSCLC中约65%～80%的患者就诊时已属中晚期[1]，对于中晚期的NSCLC，化疗已成为不可或缺的治疗手段，其中紫杉醇是NSCLC常用的化疗药物之一。紫杉醇(Paclitaxel，商品名Taxol)是一种二萜类化合物，最早由Wani等[2]从短叶红豆杉(Taxus brevifolia)的树皮中分离得到并确定其化学结构。紫杉醇主要是通过抑制微管解聚使肿瘤细胞的有丝分裂终止及使肿瘤细胞凋亡，最后导致肿瘤细胞死亡[3]。传统紫杉醇因为难溶于水，需要有机溶剂聚氧乙烯蓖麻油作为辅剂，这些辅剂明显增加了药物治疗相关的毒性，严重限制了该药的疗效和安全应用。为降低毒性，提高其疗效，近年来临床上陆续开发了紫杉醇的新剂型，其中由美国生物医学公司新近开发的不含聚氧乙烯蓖麻油的新型白蛋白溶剂型纳米紫杉醇(Capxol)已上市，目前己有研究证明，该药与传统紫杉醇类药物相比，具有疗效高、毒性低的优势，且无需抗过敏预处理[4]。

2010年2～10月，我们对31例非小细胞肺癌患者采用白蛋白溶剂型纳米紫杉醇单药或者联合铂类化疗，取得了一定的效果及护理体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组31例患者中男14例，女17例，年龄34～65岁，为经病理学确诊的非小细胞肺癌患者，预计生存期＞3个月，PS评分为0～1分，未接受过放化疗，没有颅内转移病灶，化疗前血常规、肝肾功能及心电图无明显异常，应用纳米白蛋白紫杉醇化疗2～4个周期。

1.2 用药方法 每3周为一个周期，每周期第1天给药，每次260 mg/m2，用药前不需给予抗过敏药预处理。

2 结果

经临床检查及影像学检查，采用WHO实体瘤评价方法[5]进行评价，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)。本组临床病例29例达到PR，2例达到SD。用药过程中出现不同程度的不良反应，2例患者出现Ⅳ度骨髓抑制，18例出现Ⅱ～Ⅲ度粒细胞减少。其他不良反应中，20例出现轻度恶心呕吐，2例出现神经毒性，2例肝功能异常。不良反应者经对症治疗护理后好转。

2 护理

2.1 治疗前护理

2.1.1 常规护理 用药前做好病情评估，详细询问病史，了解患者有无药物过敏史和既往疾病史，完善相关实验室和影像学检查，包括血、尿、粪便三大常规检查，肝肾功能、胸部CT、心电图以及心脏二维超声检查。排除化疗禁忌证，对体质虚弱、有基础疾病比如高血压、冠心病患者，以及有胸闷、咳嗽、咯血等症状的患者遵医嘱予营养支持、降压、改善冠脉供血、吸氧、止咳化痰、止血、抗感染等对症治疗。

2.1.2 个性化的心理护理 患者均为肿瘤中晚期患者，他们对现实不能完全接受，对治疗的信心不足，存在不同程度的焦虑、抑郁、失望和对死亡的恐惧心理。护士应充分了解评估患者的心理状态，鼓励患者合理的情感宣泄，多关心安慰患者，帮助患者树立战胜疾病的信心。然后根据不同的患者需求采用个性化护理，根据其不同的需要和理解程度适当给予该药的用法、费用、不良反应及预防措施等方面的讲解，帮助患者树立战胜疾病的信心，消除患者的心理顾虑，对药物的疗效和不良反应有充分的心理准备。经过我们的健康宣教和“个性化”的护理，患者均能积极接受治疗和护理，配合不良反应的处理。

2.1.3 药物宣传 纳米白蛋白紫杉醇是新型抗微血管药物，通过促进微管蛋白二聚体聚合抑制解聚，保持微管稳定，从而抑制正常微管网络的再结合，影响细胞间期和有丝分裂。与传统紫杉醇相比，纳米白蛋白紫杉醇不需要聚氧乙烯蓖麻油或聚山梨醇脂80及乙醇等有机溶剂，而是以人血白蛋白作为载体，形成130 nm大小的紫杉醇颗粒，白蛋白携带紫杉醇分子，与细胞膜上的白蛋白受体Gp60结合，激活细胞膜上的小窝蛋白(Caveolin-1)，使紫杉醇通过血管内皮细胞转移到肿瘤组织间，进入肿瘤细胞内，因此具有一定程度的靶向性。该药具有无需进行抗过敏预处理，毒副反应小，相对的靶向性使疗效更好等优势。但是因为该药为新药，患者对其认识不足，对其疗效和安全性存在顾虑，且此药费用昂贵，容易产生怀疑，甚至恐惧心理。因此，在用药前我们应详细介绍纳米白蛋白紫杉醇的抗癌作用及其特点。

2.2 治疗用药护理 病情稳定的患者，严格按照医嘱给药，掌握用药剂量，掌握其性能、注意事项、不良反应、配制及用药方法。纳米白蛋白紫杉醇为冻干粉剂，稀释时要避免产生气泡。我们的经验是先将粉剂在振荡器上震松散，然后沿安瓿壁缓慢注入生理盐水，如有少量气泡或结块，可将溶液静置数分钟，直至气泡消退。稀释的混悬液呈均质的牛奶状。30 min匀速滴注有助于减少输液反应的发生，切忌静脉推注该药。密切监视输注部位有无渗漏，如果白蛋白纳米紫杉醇接触到皮肤，应立即用肥皂和清水清洗皮肤。最好采用深静脉置管(CVC/PICC置管)输注该药。用药时密切观察病情，可使用监护仪严格监测生命体征。

2.3 不良反应的护理

2.3.1 骨髓抑制 本组2例患者出现Ⅳ度骨髓抑制，18例出现Ⅱ～Ⅲ度粒细胞减少，护理中着重指导患者注意个人卫生，尽量勿去公共场所，活动时幅度不宜过大，防止摔倒、撞伤。保持病房清洁，空气清新，定期紫外线消毒。密切观察血常规变化，观察有无粒细胞及血小板减少症状和体征，如有无感染症状，有无牙龈出血，有无消化道溃疡，皮肤有无出血点，静脉穿刺点有无瘀点瘀斑等现象。按医嘱皮下注射重组粒细胞集落刺激因子治疗，对于Ⅳ度骨髓抑制患者给予预防性抗感染治疗。

2.3.2 消化系统反应 本组20例出现不同程度的食欲下降、恶心、呕吐，护理中应做好宣教，安抚患者不良情绪，转移其注意力，指导患者多饮水，清淡饮食，禁食辛辣油腻，少食多餐，创造良好的就餐环境，避免病房中出现刺激难闻的异味，必要时按医嘱给予胃复安、昂丹司琼、甲强龙等常用止吐药，甚至帕洛诺司琼等新型长效止吐药，对于Ⅳ度胃肠道反应患者给予肠外营养。2例出现转氨酶升高，按医嘱行保肝降酶治疗后恢复正常。通过有针对性的治疗及护理措施，未有患者因消化系统反应中止化疗或患者病情恶化的情况发生。

2.3.3 神经毒性 紫杉醇类化疗药通过影响神经微管而引起神经毒性，主要表现为手足、口周的感觉障碍或烧灼样疼痛等。其周围神经病变为剂量依赖性，可在首剂后数天或数疗程发生，停止用药后自行好转。本组2例出现不同程度的手足感觉麻木，通过有针对的护理措施，得到恢复。护理工作上，主要是指导患者注意保暖，治疗期间勿食生冷食物，尽量避免接触寒冷物体，常询问患者自身感觉状况，如出现不良反应，可每日用温水擦洗身体感觉障碍的部位，以改善血液循环和恢复正常感觉；指导患者经常做主动活动，包括家属照顾者在内经常给患者做肢体按摩和被动活动；告知其停药后症状可好转，消除患者的紧张情绪，必要时遵医嘱给予解热镇痛药缓解以疼痛为主要表现的神经毒性。严重感觉神经病变者应减少纳米白蛋白紫杉醇的用量。

3 讨论

紫杉醇是一种抗微血管药物，在癌细胞分裂时能与细胞微管蛋白结合，抑制微管解聚，阻断细胞有丝分裂，使细胞分裂停止于G2～M期，从而抑制癌细胞的分裂、增殖，并可诱发细胞凋亡，具有广谱抗肿瘤活性。传统紫杉醇制剂是将其溶于聚氧乙基代蓖麻油与无水乙醇的混合溶媒中，而这些溶媒进入人体后常引起中等程度以上的过敏反应[6]，多数为Ⅰ型过敏反应，包括支气管痉挛引起的呼吸困难、荨麻疹和低血压以及面部潮红和皮疹,发生率高达34.7%。严重反应通常发生于用药2～3 min内，多数患者发生于首次或第2次用药时，停药后可完全恢复。所以在应用紫杉类药物前均须进行预处理，即用药前给予大剂量地塞米松、组胺受体拮抗药，使用专用的输液装置，以防止过敏反应的发生。临床用药期间,还要做好防治严重过敏反应的医护抢救准备。

纳米白蛋白紫杉醇为一种新型抗微血管药物，应用人血白蛋白作为载体，形成130 nm大小的紫杉醇颗粒，白蛋白携带紫杉醇分子与细胞膜上的白蛋白受体Gp60结合，激活细胞膜上的小窝蛋白(Caveolin-1)，通过胞吞转运作用将之运送至肿瘤细胞间质，而肿瘤细胞可分泌对白蛋白具有特殊亲和力的富含半胱胺酸的酸性分泌蛋白（SPARC），其可主动捕获肿瘤间质中的白蛋白-紫杉醇聚合物。这种特殊转运机制赋予纳米白蛋白紫杉醇对肿瘤组织的独特靶向性和穿透性，使药物高度浓集于肿瘤组织，疗效更好，对正常组织影响更小。与传统紫杉醇相比，具有无需进行激素预处理，过敏反应少、副作用小以及疗效更好等优势。Ⅲ期临床实验[7]表明，纳米白蛋白紫杉醇和传统紫杉醇相比，临床缓解率分别为33%、19%，中位总生存时间分别为65个月、55.7个月。其中一线解救化疗的有效率分别为42%、27%，一线以上有效率分别为27%、13%[7]，在二、三线解救化疗患者中，也显示出疗效优势。而在不良反应方面，纳米白蛋白紫杉醇同样显示出优势，在药物剂量更大的情况下，骨髓抑制及神经毒性较应用传统紫杉醇发生率和严重性均明显下降。过敏反应是传统紫杉醇常见的毒性反应，但纳米白蛋白紫杉醇应用过程中过敏反应明显降低，在Ⅲ期临床试验中，尽管未进行治疗前抗过敏的预处理，但过敏反应发生率不到1%，未见严重的过敏反应发生[7]。

本组病例中，我们做好治疗前的护理，针对患者不同心理特点给予相关的个性化的心理护理和宣传教育，完善治疗前的常规检查和准备。治疗时严格按照纳米白蛋白紫杉醇的使用方法做好药物的储存、配制、输注，密切观察患者病情的变化，及时发现出现的毒副反应，严格按照护理程序予以恰当的护理措施，给予及时的治疗，除2例出现Ⅳ度骨髓抑制外，其余29例患者均为未出现严重的毒副反应。因而我们认为，在预防和及时处理化疗不良反应上，围治疗期严格细心的护理是相当重要的。

[1]Jemal A,Siegel R,Ward E,et al.Cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2008,58(2)：71-96.

[2]Wani MC,Taylor HL,Wall ME,et al.Plant antitumor agents VI：The isolation and structure of Taxol,a novel antileukemic and antitumor agent from Taxus brevifolia[J].J Am Chem Soc,1971,93(9)：2325-2327.

[3]王 凯,吴世凯,宋三泰.新型白蛋白溶剂型纳米紫杉醇治疗乳腺癌的研究进展[J].国际肿瘤学杂志,2006,33(09)：678.

[4]Andreas du Bois,Hans-Joachim Luck,Werner Meier,et al.Carboplatin plus paclitaxel as first-line chemotherapy in previously untreated advanced ovarian cancer[J].Semin Oncol,1997,24(11)：28-32.

[5]杨学宁,吴一龙.实体瘤治疗疗效评价标准-RECIST[J].循证医学,2004,4（2）：85-90.

[6]李文军.紫杉醇不良反应文献综述[J].药物流行病学杂志,2002,11(4)：187.

[7]Gradishar WJ,Tjulandin S,Davidson N,et al.Phase III trial of nanoparticle albumin-bound paclitaxel compared with polyethylated castor oil-based paclitaxel in women with breast cancer[J].J Clin Oncol,2005,23(31)：7794-803.