李江 廉凯楠 陈珂

李氏手法由已故中国中医科学院广安门医院骨科主任李祖谟教授创立，其生前曾为第二临床医学研究所骨科研究室研究员，创建了中国传统医学手法研究会并担任理事长。李江医师在继承其父对中医骨伤疾病“骨错缝，筋出槽”认识的基础上，着重对胸椎小关节错缝进行了探索和研究，进一步提升了李氏手法在这一领域的治疗效果。现将其治疗经验和典型病例介绍如下。

1 鉴别诊断

中医诊断为胸椎小关节错缝，西医临床上诊断为胸椎小关节紊乱。患者为急性起病，症状迅速加重，因剧烈疼痛导致不敢呼吸，治疗中以复位关节和调整周边软组织解剖关系为重点。通过长期的观察临床中胸椎小关节错缝实际上是由胸椎椎间关节错缝、肋椎关节错缝和肋横突关节错缝三部分组成，这三种关节错缝既可单独存在也可同时存在，因为症状较为接近故在治疗中应当仔细辨别。

李氏根据多年实践总结出本病常见临床表现[2]：

(1)在强体力劳动中，或脊柱侧弯上举上肢，或上肢用力取物中突发疼痛。

(2)痛区明显的在呼吸、咳嗽和脊椎活动时加重。

(3)患者多指不清痛点处。

(4)触诊采用“李氏胸椎错缝定位法”可清楚的找到棘突旁的压痛点或肋横突关节，肋椎关节有局限性压痛点。

(5)X线检查排除其它骨病及肺部疾患，心电图排除心脏疾患。

“李氏胸椎错缝定位法”具体操作如下：令患者端坐，后背略凸，或令患者俯卧床上，全身放松。医者用右手的中指腹平放在患者棘突上，右手食指腹和环指与中指并排放在棘突两侧，余指及手掌、掌根，均平放在胸椎上，中指端向头侧，无需用力，从第7颈椎，自上而下，至第1腰椎，逐一触摸棘突和椎旁关节，重点是摸清棘突和椎旁关节是否有“膨隆、增厚、压痛”的情况并记录部位。

在临床实践中发现部分患者使用标准的“李氏胸椎错缝定位法”时，局部可触及条索状痉挛肌肉但压痛点并不明显，此时可指导患者采用患侧手自胸前置于健侧肩峰的体位进行查体，此时错缝的胸椎小关节会有明显的压痛感。

同时对应于不同的关节错缝患者还具有特异性的体征：胸椎椎间关节错缝时患者屈伸颈部疼痛明显；肋椎关节错缝时患者深呼吸疼痛明显；肋横突关节错缝时患者旋转颈部疼痛明显。

本病在临床上经常被归为“岔气”也就是“胸胁屏伤”，但“胸胁屏伤”的病因病理是因强力负重，突然过度用力屏气所致；诊断要点是痛无定处，外无肿胀及固定之压痛点[1]。与之相比，本病最大的不同便是能够从患者胸椎处检查到明显的痛点。

2 治疗手法

2.1 基础手法

首先，准备手法选用传统中医手法中的揉法，捏法放松错缝局部的肌肉，达到舒筋解痉的目的；其次，依据“李氏胸椎错缝定位法”定位的错缝关节采用对应的合缝手法；再次，整理手法选用传统中医手法的摩法，施于错缝关节之上，使肿胀的肌肉和韧带消肿止痛。针对确诊的不同错缝关节需选用对应的合缝手法。

2.2 胸椎椎间关节错缝

2.2.1 上胸段 令患者骑坐于板凳，医者站于背后，令患者双手手指交叉放在颈后，双肘展开，医者双手自患者双腋下穿过，再从肩手间穿回，将双手指重叠放在疼痛之椎棘突上，此时必须使患者后仰约50度左右，使胸1～3棘突与地面垂直时，再使患者痛区与医者上胸部接触着实后，医者略向突侧旋转20度左右，双臂突然发力，使上胸段向直上拉开(顿挫)，患椎即可发出弹响或有移动感，即为成功。

2.2.2 下胸段 令患者站立位，医者站于后方，双手臂自腋下环抱躯干，双手在前握紧，令患者后仰并靠在医者胸前，全身放松，医者躯干后仰约20°，医者双臂突然发力，使患者拔伸，当即可有弹响，患者顿时疼痛消失，如未发生弹响，症状依存，可接用下法。基本与上势相同，需助手用手掌根放于患者突侧，同下胸段姿势，然后患者后仰与医者紧靠，后仰约20度左右，将患者中上胸拔起，有弹响发出，同时助手之手下有胸椎移动感，即为成功。

2.3 肋椎关节错缝

选用李氏胸椎重拆剥手法，令患者俯卧在硬板治疗床，双上肢自然置于身旁，周身放松，脸面部旋转至一侧，撤枕不垫，医者摸准痛椎为点，选其上，中，下三椎为施拆剥力点，医者以右手掌根按压在预定椎棘突之左侧(紧靠棘旁)，呈纵轴方向，中指尖向上方，而医者左手掌根按压在同一椎之右侧紧靠棘突处，医者手中指尖朝向右侧(双手呈垂直状)，双手同时在准备充分后，猛然施力向胸前下压1～2下，瞬间撤力，同时按此椎之中，下椎，施以拆剥法，此时局部均可发出响声，其意义同前，如仍无响声，说明粘连未拆开；如有撕裂声，乃软组织松解粘连声；如发出弹响声，则说明关节面已开阖，是最满意效果，如仅有撕裂声，则说明在下次的治疗中，可以施用合缝手法，试图达到后关节归位合缝。

2.4 肋横突关节错缝

令患者坐位或站立位，助手站于患侧，右侧者用左手，左侧者用右手，手掌伸开，拇指尽量外展，将大鱼际肌最高点平放在痛点上，拇指向上，手掌与脊柱垂直，医者站于患者身后，使医者双手、肋横突关节、助手的手与医者的胸部在一条线上，施力抱挤住，令患者吸气的同时，突然发力上提，拔伸，局部可发出弹响，即为成功。

以上三套合缝手法是平行的，相对独立的。选用时依据错缝小关节的位置确定，可以仅用其一或是配合使用。李氏合缝手法最主要的就是强调定位(即具体到哪一个小关节)，合缝时必须确保瞬间发力要全部作用到错缝的关节，所以准确掌握错缝小关节的位置是指导合缝手法选择的必要条件。

3 与其他手法的区别

3.1 李氏手法与中医推拿的联系与区别

李氏手法脱胎于中医推拿。“骨错缝，筋出槽”是中医骨伤科特有的诊断，最早可追溯到《仙授理伤续断秘方》，且之后历代中医骨伤典籍均有记载，只是长期未受到重视和发扬。中医骨伤类教科书中在对于本病的治疗中仅介绍一组治疗手法或是罗列治疗手法，从未有针对性地介绍每种关节错缝的对应手法。李氏手法应属于“西学中”的产物，即使用现代医学的解剖知识重新理解古老的知识。治疗中，李氏手法也是以传统推拿手法开始，所不同的是推拿手法的目标始终是以放松和捋顺脊旁软组织[3，4]，但由于椎体小关节错缝造成的理化性刺激，使得推拿的疗效无法维持，需要长期巩固治疗；而李氏手法的目标是彻底恢复胸椎小关节的解剖关系，进而从根源上解决其引发的多种病理变化，且疗程短，不易反复。

3.2 李氏手法与整脊手法的联系与区别

整脊医学是根据生物力学，对脊柱和骶髂关节，椎间盘以及脊柱相关软组织的劳损进行调整，以恢复脊柱内的生物力学平衡关系，解除脊柱周围软组织急慢性损伤的病理改变。通过脊椎(定点)旋转复位手法的治疗，可促使患椎椎间隙突出物回纳；通过拨正偏歪棘突，椎体关节得以恢复正常的解剖位置，解除关节囊、黄韧带对神经根的刺激[5]。从机理上讲，整脊医学手法和李氏手法颇多相似之处，都是针对脊柱诸多连接关节进行治疗，改善偏离解剖位置的关节对局部和相应神经节段内脏的影响。但最主要的不同在于李氏手法在诊断和治疗时，将胸椎相关小关节进行了更为细致的区分，并采用更有针对性的手法进行复位，真正做到了定位复位，而不像整脊医学手法仅仅定位在椎体平面[6]，具体问题关节则处在“盲扳”状态。由于病程长短，病变局部出现肌肉痉挛和关节粘连在“盲扳”时容易造成新的撕裂和渗出。

4 经验体会

在实际临床中，有相当多的背痛患者，并有部分患者同时出现一些内科症状，令接诊医师束手无策。从解剖学角度看，胸椎和肋骨、胸骨相连接，组成胸廓的整体，由于出现了小关节的紊乱，从椎间孔走行的脊神经、交感神经受到刺激正是这些症状的根本原因，所以我们研究胸椎小关节紊乱。通过李氏的临床积累，总结出了独到的鉴别诊断和合缝治疗手法，通过长期、大量的临床病例检验，效果令人满意。

胸椎小关节错缝的临床表现甚为复杂，其局部症状，由于错缝小关节刺激滑膜和关节囊炎症水肿，其主要症状就是局部的疲劳和疼痛，其特点是任何一个体位或姿势，只要时间稍长，即可引起疼痛，但在改变体位后，疼痛可有缓解。如果错缝的小关节的关节囊长期肿胀或由于长期小关节错缝形成骨赘刺激胸部脊神经，则相应产生内科症状[7]。从解剖学角度看，胸椎两旁的交感神经系统当中胸1～5对神经节组成心支、肺支及肾支，胸1～5椎体小关节紊乱会诱发胸部交感神经的功能紊乱，可产生心慌胸闷，心律失常，心烦易躁，叹息样呼吸，咳嗽，胁痛等；又如，胸6～12对神经节分支组成内脏大小神经，一旦椎体小关节紊乱，也会诱发胃肠系统功能紊乱，可发生胃脘胀痛，反酸嗳气，食欲不振，腹部胀气，甚至腹痛、腹泻等胃肠道症状[8]。

5 典型病例

例1：患者，男45岁，警察。主诉左胸背痛伴呼吸不畅2周。患者2周前打乒乓球后，突然出现左侧胸背部疼痛，并伴有胸憋闷，呼吸不畅，左上肢活动受限。立即到阜外医院做心脏检查，心电图、超声心动、心肌酶化验均无阳性发现，对症予患者吸氧，输液等治疗，症状无明显好转,并通过检查排除了肺部疾患。发病后2周来我处就诊，查体：深吸气时疼痛加重，左上肢活动受限，颈部前屈及向右侧旋转轻度受限，左侧第五肋椎关节处隆起，局部肥厚感，压痛(+)。予肋椎关节错缝手法复位，闻及关节弹响后症状随即明显减轻，随访3天痊愈。

例2：患者，女，26岁，职员。主诉右侧颈肩痛2小时。2小时前洗脸时，突然感到右侧颈肩部疼痛，颈部前屈后仰及向左侧旋转受限，右肩外展受限，既往无类似病史。即来我处就诊。查体：颈椎关节功能活动时后仰受限，右上肢外展、上举均受限，胸椎4/5棘突间隙压痛，右侧第四、五肋横突关节隆起，压痛局限。考虑本患者症状为复合胸椎小关节错缝。予胸椎椎间关节错缝和肋横突关节错缝手法复位，闻及弹响后疼痛随即消失，颈肩部活动功能恢复。一次治愈，随访6个月未复发。

[1] 刘柏龄.中医骨伤科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：304-305.

[2] 李祖谟，李沛，李江.李祖谟论中国传统手法医学[M].北京：中国建材工业出版社出版，1998，281.

[3] 戴春玲，忙烈，李志军.胸椎小关节紊乱推拿治疗体会[J].内蒙古医学院学报，2010，32(1)：51-53.

[4] 丁晓方. 推拿手法治疗胸椎小关节紊乱35例[J].南京中医药大学学报(自然科学版)，2002，18(1)：51.

[5] 张雪岭，陈勇. 胸椎小关节紊乱的手法治疗[J].北京中医药，2008，27(8)：637-638.

[6] 韦以宗，潘东华，孙永章，等.整脊史与整脊法机理研究[J].中国医药学报，2004，19(Z1)：117-120.

[7] 周学龙.胸椎小关节紊乱的相关病症综述[J].广西中医药，2006，29(5)：4-6.

[8] 周学龙，翁太来，卢美芬.胸椎小关节紊乱与功能性胃肠疾病的相关研究[J].广西中医药，2005，28(6)：13-14.