王永炎 张志强 王燕平

1 大科学背景下的中医药学形势

“大科学”(large scinece)是国际科技界近年来提出的新概念。美国科学家普赖斯于1962年6月发表了著名的以《小科学、大科学》为题的演讲。他认为二战前的科学都属于小科学，从二战时期起，进入大科学时代。就其研究特点来看，主要表现为投资强度大、多学科交叉、研究目标宏大等。如人类基因图谱研究、国际空间站计划就属于大科学研究的范畴。中医药学许多问题的范围、规模、成本和复杂性远远超出中医药学自身的能力，开展多学科合作成为中医药学进入国际科学前沿的重要途径。下面详述大科学背景下的科学格局变化对中医药学产生的机遇以及凸显的一些问题。

1.1 科学格局的变化将有利于中医药学的发展和研究

科学的大格局正在发生着深刻的变化，包括：概念的更新，思维模式、理论框架和实践行为的转变。

关于暗物质、暗能量、反物质的研究，引起科学格局的大变化，核心就是非线性、不确定性纳入科学对象，属于科学的范畴，它已经在全球科技界达成共识。这将有利于中医药学的发展和研究，因为，中医药学就具有不确定性、非线性，而在过去却被认为是不科学的。上个世纪二十年代、三十年代一直存在这样一种认识：西医虽然治不好病，但是从组织学和细胞学上能说通道理，因而它是科学的；中医能治好病，但是没有细胞学、细菌学、组织学的道理，它就是不科学的。直到今天，科技界已经形成共识：非线性的、不确定性的研究对象是科学的范畴。大家都关注着暗物质、反物质、暗能量和它们的运动规律。因此，科学哲学的混沌与精准线性的科学互相融合的时代到来了。

1.2 东学西学兼收并蓄，系统论还原论融通

工业文明追求的是精准的对象，现在也在进行认真的反思。农耕文明弘扬自然的混沌，现在已经成为一股强而广的思潮。西方世界工业文明追求精准，为上个世纪人类的精神生活与物质生活带来极大的提高，这一点功不可没，然而它绝不是唯一的。惟有精准才是科学的对象，妄加一分便是谬误？！现在应该提倡东学、西学兼收并蓄，系统论与还原论融通。陈寅恪，曾在欧洲留学数国，精通西语和西学，回国后从事国学为体，西学为用，是倡导国学的大家、历史学家、教授。还应该提及孟河学派的恽铁憔先生。恽先生精通西学与西文，然而能够以国学为体，注重中医，学习中医，是中医大家。

系统下的还原正在兴起。应该敏锐地看到科学的范畴在拓展，在延伸。国学为体应该引领中医药学学科发展。

1.3 科学人文互动，象与体融通

中国长期的农耕文明，使用象形文字而不是拼音文字。国人与国学，主张观天象、察物候。这都是象思维、象科学这种中国原创思维方式的体现。取类比象是中医理论诠释的一个重要的方法。但是现在对象思维的重视和应用却有所淡化。

所谓察物候，竺可桢院士讲得非常清楚，就是仪器再先进也替代不了人的观察和体悟。中医主张象与体的结合，象与体能结合，中医、西医能结合。作为中医药学门类的学生、教师、研究者，维护健康和防治疾病是我们的目标。主张科学和人文融合互动，主张象与体的融通，不能够仅仅从人文到人文。因为从人文到人文，强调的是象科学、象思维，不与体融通。事物总是发展的，天地人相参、精气神一体，是整体医学的概念。当今中医研究应该是整体医学指导下的还原分析，从科研的设计就应该注重整体医学的引领，而后进行还原分析。比如说证候的组学研究，方剂的组学研究，经穴的组学研究，做一份还原分析的工作，再回归到整体上来，进行结果的归纳。

1.4 中医现象理论及其价值取向

何谓中医现象理论？“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”就是现象理论，是健康医学的现象理论。现象理论价值之高，就在于它是体现现实。并且它对于养生与医疗实践具有指导作用，这是中国科学院周光召院士的观点，他认为：中医药的现象理论是科学的。钱学森曾经认为这是前科学、潜科学、后现代科学的内涵，对这一点值得深思。

1872年以前美国的黄石公园是人们的猎场，包括狼在内的大批野生动物被猎杀。到了1995年，黄石公园的狼丧失殆尽。由于没有了天敌，鹿群大量繁衍，对森林和草地产生了极大的压力，生态急剧恶化。1995年1月，黄石公园又引入了狼群。狼群的引入带来了预期的效果，生态得到了很好的恢复，这就是现象理论的典型案例，这个道理就是：只有顺应自然才是真与美的通途。

1.5 人们问责大学培养的人才社会适应性差

当前人们都在问责大学，主要是大学培养出来的学生，社会适应性很差。博士不博，博士创新能力不足，这是公认的事实。然而大学究竟应该怎么办？是继续按照18世纪德国人所设计的学科体系和专业设置走下去，去赶超？还是要回过头来考察中国人怎么办教育，发掘中医办教育的优质资源。当今应该倡导博雅教育作为大学的核心价值观，同时提倡澹定淡雅，来克服时下的浮躁：同时应该重新思考、考察与探讨书院式的教育，发掘其中的优势资源，充实目前的高等教育。

宋代的书院强调基本功的训练，强调案头书，提倡主动性的制定读书计划，而后师长们根据学生的问题做辅导。韩愈的《师说》，“传道、授业、解惑”是基础。钱学森先生提出来，中国的教育、中国的人才，缺的是创意。所以，如果在韩愈《师说》的基础上，再加强创意，将会走出来一条中国人自己的路。

中医药教学可以重新考察、探讨太医院的教习模式。太医院的教习强调案例教学，相当于现在的教学和查房；还要进一步弘扬与推广策论的撰写，它不是当今的科学论文，而是由老师问策，而后学生射策，而后撰写策论，这才是原汁原味的中医学问。

1.6 灵与肉的分离与调心调身的并重

西学至今还没有完全摆脱灵与肉的困境，认为灵魂、心理情绪的障碍主要靠宗教，主要靠牧师，主要靠信奉真主，而生理的障碍主要靠药物和手术。当然，现代心理学逐渐渗透进入西医学，而中医学在心理学的渗透方面是落后的，中医药学需要解决的问题是要把生理、心理和病理结合起来，这是应该注意到的一种趋势。

1.7 中医药学的学术方向应该进行调整和变革

中医药学的学术方向调整和变革内容包涵：在自然哲学引领下实施健康医学行动，要针对现实的中医学的优势病种，以辨证论治为主体方向，更新评价方法体系，获取共识疗效，提高社会可及性与国际学术影响力。其中辨证论治，复杂性干预，是科技部“十一五”科技支撑计划提出的，虽然得到业界的一致认同，但是还不成熟，困难还很多，其中方法学的问题基本没有解决。在此情况下，从事复杂性干预的研究，将辨证论治的方案和中西医结合的方案或者单一的西医方案进行比较研究，做出的结果，仅有有限的参考价值。

其中的核心是“共识疗效”问题。何谓共识疗效？那就是中医承认，西医也承认；中国人认可，外国人也认可的疗效，才能称之为共识疗效。然而，取得共识的疗效却是一个难点、重点、热点，是一个很艰巨的任务。其中社会可及性和国际影响力之间的矛盾也应该解决。提高社会可及性，服务民众，适应医疗卫生体制改革，百姓都能够得到好处，能够起到惠民的作用，符合当今社会民生的需求。然而类属这样的研究，要在国外的专业杂志，甚至国外比较高层次的综合性刊物上发表文章，难度却很大，这就是矛盾。药物的研究，在设定的条件下，可以进行前瞻性的随机对照试验(randomized control test，RCT)研究；然而复杂性的干预，则难以完成RCT研究，创新方法学的问题基本没有解决，发展的关键是寻求如何解决RCT的局限性为中医所用。

中医亟待破解的难题，首先是共识疗效。中西医两种体系的冲突现在仍然存在，社会可及性、服务民众与国际学术影响力、被人接受相互之间的矛盾也有待破解。

另外难题是构建“中医评价体系”的问题，创新方法学的基本问题还没有得到解决。中医的辨证论治是属于复杂性的干预，而真实世界要求患者报告的临床结局(patient-reported outcome，PRO)与医生报告的临床结局(doctor-reported outcome，DRO)两者结合，甚至有更广的社会医学的内容也需要探索。对于循证医学，应该一学、二用、三改进，一定要分析它的局限性。

一元论和整体论与二元论和还原论的融通互动目前仅是一种趋势，接受度并不是很广。方剂配伍与证候诠释的研究也刚刚开始，尽管取得一些成就，但是还没有走出困境。宏观自然哲学、网络医学、表征组学(不管是证候组学、方剂组学、经穴组学)自上而下、自下而上试图对接。一旦找到契合点，将是重大的突破，然而一上一下的契合点很难找到！它常常是擦肩而过。这不是一代人，也不是在短期所能解决的问题。

1.8 中医形态学的研究

目前，中医的形态学是一个被忽视的内容，然而宋以前有关中医的形态学至今仍是一个应该研究的课题，到底应该怎么评价，到底它现在还有用没用？现在的骨伤科，已经把所有的骨和骨连接等等都改用西医解剖名词，这种术语的规范标准对于学科交流非常关键，是可取的。然而，什么是玄府？玄府是简单意义上的汗孔吗？还有类似孙络、别络、缠络、系络，冲任、天癸这些西医学没有的概念、解剖的名词、组织学的一种实体的形态，仍然是应该进行系统研究和诠释的重大项目。对古代中医形态学梳理发掘利用，做到崇尚国故，古为今用。

1.9 科学与人文、宗教、社会的融合

中医认为人身三宝精、气、神。精与气表达了物质、能量、信息的机能。现在信息学得到了迅速的发展，然而能量和能量代谢的研究，仍然是十分薄弱的环节。中医学认为：“神”统摄精气并与天地合参，“神”即是“道，道法自然。“神”广义来讲是人的生命活动。人的产生，西人西学信奉上帝造人论，即亚当、夏娃造人论。而国人国学认为人是进化而来，“两精相搏谓之神”是生命起源。“神”的狭义是“血气者谓之神”。神的表达，就是思辨、思维、思想。“道”是规则，是法则，要道法自然。道不明，失其道，就必遭报应。

精气神和天地人，核心是“道法自然”。上个世纪，科学曾经抛弃了混沌，人们一味追求唯物主义、漠视唯心主义。中国的心论、中国的经学、理学、易学、宗教一度被淡化，然而今天科学发展的格局重新注重混沌的内涵。新理学、新经学、新易学、新心学以及宗教，体现的都是形而上层次的混沌。因此，应该重新审视上述学派的立场，从中发掘对中医学进步有益的内容。

参与医学主张科学与人文、宗教、社会等大汇合。人文社会当中不可忽视的是宗教，宗教教义的积极方面有利于社会民生和谐相处，这正是调节身心的内容，特别是调心的重要方面。神即是道，道法自然。人们要追求的是纯正之真、仁爱之善、和谐之美，科学与人文、宗教、社会的融合，将会构建真、善、美的通途。

2 大科学的背景下中医药学的整合

鉴于中医药学科具有自然科学与社会科学的双重属性，需要置于大科学背景下整合，这是总的原则。首先，要弘扬中医学的原创思维与原创优势，重视传承，在传承的基础上创新，这是学科内部的整合。其次，要基于大科学的背景，适应大环境的变迁，服务大卫生的需求，构建统一的新医药学，这是和其他学科的整合。还有，中医和西医，特别是中医具优势的临床思维，从循证、诠释到学派的研究，应该充实现代医学科学，进而构建统一的医学、药学。显然，这是大科学背景下最重要的整合。

2.1 中医学与社会学

近三年来美国在癌症的防治方面初步取得了令人可喜的成就。主要有两个措施，一克服过度的治疗；二加强宣教，强化医学社会学，发挥社会工作者的作用。医学的社会性增加了，适应医疗卫生体制改革的需求，必须实施医药科学与社会学的整合。曾经，工会和工会组织中从事医疗保健的人员充当社会工作者的角色。但是现在社会工作者的缺失正是中国医疗卫生的短板，西方发达国家都有社会工作者。没有社会工作者，就不能称之为社会医学与医学社会学。

2.2 中医学与心理学

心理治疗从西医学的角度认为许多是暗示，那就是从私我到自我以至于到超我的过程，很显然这里重要强调的是患者对医生的信任。中医心理学非常重要，但是，曾经作为中医十三科中的祝由科已被淡化。因此，值得中医科研人员重视，首先应该复习祝由科的全部内容，要批判性的继承，剔除糟粕，发掘在实际临床中却有作用的内容，吸取其中的优势资源。

2.3 中医药学与经济学

中医药学与经济学的整合主要体现为：中医学与卫生经济学的整合，中药学与资源经济学的整合两个方面。上世纪50～60年代，随着经济发达国家卫生费用的急剧增长以及卫生事业的社会化，卫生经济学作为一门学科逐渐形成和发展起来。中国的卫生经济学研究始于70年代末期，1982年建立了中国卫生经济研究会(1984年改名为卫生经济学会)。卫生部公布《2010年我国卫生事业发展统计公报》称，2010年全国卫生总费用预计达19603亿元，占GDP的4.9%。而2005年卫生总费用仅为8000多亿元，“十一五”期间卫生总费用增幅达每年13%以上，超过了GDP的增长幅度。目前，中国还是一个发展中国家，医疗费用的支出对国家和家庭都是沉重的经济负担，客观上要求分析卫生费用迅速增长的原因，寻求抑制卫生费用增长的途径。目前，中医事业的规模越来越大，技术装备越来越先进，分工和专业化水平越来越高，中医事业在卫生事业和社会经济生活中也占有一定地位。因此，客观上要求中医学习和了解卫生经济学的相关理论和研究，并有针对性的对中医事业的经济理论问题和实际问题开展研究。对于政府制订科学而高效的中医政策、中医医疗机构制订科学的经营策略、中医卫生资源的合理配置、消费者选择正确的消费行为都将可能会有所帮助。

资源经济学主要研究社会经济活动中资源供求、配置与分配和开发利用的组织与决策及其效益等综合性的资源经济、环境经济问题。因此，资源经济学与中药产业的联系更为紧密一些。从资源经济学的角度出发，中药学研究的内容首先应该考虑国家或一个大区域范围内中药资源的丰裕程度和对医疗和生产经济活动的满足程度，中药资源的地区差异及与生产的匹配状况，中药资源利用的基本目标及利用模式选择，社会对中药资源的保护和开发利用管理方式，以实现有限资源利用产生符合全社会利益的最大效果。其次，还要研究在一定条件下可支配中药资源的自然特性和经济特性，中药资源利用的经济技术条件与中药资源的投入产出之间的关系，中药资源利用在时间、空间上的分布与利用效果的关系等等。

2.4 中医学与数理逻辑学

用数学的方法研究关于推理、证明等问题的学科就叫做数理逻辑，也叫做符号逻辑。中医学工作者，要兼通数理逻辑学。也就是说中医学科研机构必须得有循证医学的人才、应用数学的人才和数理统计学的人才，才能保证科研结果更有说服力，更有力量，才能知道中医研究局限性在哪儿。知道中医研究的缺陷在哪儿，才能获取共识疗效，才能更好的走向国际，才能产生更大的影响力，争取更大的课题支持。

但是上述整合只是政策的需求。所谓的政策就是：“中医不能丢，中西医并重，中医现代化，中西医结合”，四条缺一不可。中医研究整合要抓住良好发展机遇期，实现国家重大战略需求的目标。这是整合的前提。这样就需要分析与聚焦本领域的战略需求的重点是什么？而后重要的是落实运作机制。

中医研究重点是什么？第一要紧的是突发、新发病毒性传染病的应对。针对于此，中医也要做RCT的临床实验，要重视国际学术影响力。中医症状学的感悟、观察，上升到证候学，归纳核心病机，辨证处方，这至少是一条途径。当然，中医研究做这个工作要在肯定疗效的基础上规范标准，发现机理，应该是一体化的系统研究。另外要紧盯形势，国务院的应急办成立了卫生事业应急的专家咨询委员会，在中医系统也要成立相应的咨询委员会。现在全国已有41个传染病防控中医的重点专科与重点研究室，初步形成了网络，这就是建设的成果。

总之整合目标就是先国内整合，再有目的、有选择地进行国际的整合。既要有学科内的整合，还要跳出学科，与临近的学科整合，天地生、数理化、逻辑学、心理学、社会学等等，这是不可缺少的。中医药学要和前沿学科整合。现在“973”计划已经把交叉学科和前沿学科分成两个领域。总的来说，要追寻大学科、广覆盖，要置于大科学背景下来求发展中医药学。

2.5 实施整合的运作机制

2.5.1 跳出中医药学科的领域 要跳出中医药学科的领域，服务于中医药事业的战略任务，强化国家意识，欢迎一切热爱和愿意参与中医药研究的科学人文各学科的志士仁人加入中医药学的研究。批判地继承，就共同关注的问题展开讨论和研究，这样才会达成共识，从而利于学科的完善和进步。目前，应该突破传统的科研支撑模式，毕竟在这种模式下取得的成果是有限的。而要切实发挥产学研联盟和多学科联合体的作用，亦即学科要进入资本运作。学科要进入资本运作，并不等于金融、风险投资、私募之类的概念，而参与基本医疗保险、商业保险、促进健康基金会。因此，中医药学整合需要复合型的人才。

2.5.2 学科和项目相结合 运作机制要多机构、多学科，这是医学科学属性决定的。目前比较现实的，是以项目运作为核心的办法。当然，一定不能忽视学科，因为学科建设着眼于人，项目运作着眼于成果。要鼓励自主选题的设置，构建临床研究为主体的科研联盟。

2.5.3 保护知识产权 一定要解决好知识产权的问题，因为医学科学的研究，必须要有团队，必须要有整合，然而又要尊重创意的提出者，以免发生合作的破裂。应该在科研方面建立很好的档案，不能像现在的某些年轻学者急功近利，学术抄袭等，这都是不尊重科学。要尊重科学，尊重创意的提出者。

2.5.4 寻求新型的举国体制 举国体制有其优势和特色。两弹一星，就是举国体制成功的典范。但是也应该清醒的认识到举国体制也不并是万能，不是没有问题。新型的举国体制，首先应该推倒“围墙”，克服本位主义，体现国家意识。举国体制的核心是领军人物，他应该具备三个基本条件：第一，可信任，道德好；第二，有积累，在专业领域内有较高的知名度，有丰富的经验；第三，年轻化。其次，才是强调团队。为团队修身，为事业贡献是团队每个成员的应该具备的基本素质。整合团结奋斗的团队，应该具有全局的意识、国家的意识；应该具有创新的能力。同时，应该充分发挥一些超长人才的独特作用，用其所长避其所短，对事业的发展可能发挥积极的作用。

3 小结

目前的中医药事业，尚缺少思想家和战略科学家。强调战略科学家并不是否定学者和专家的作用，而是学科的进步和完善更为需要的是一定数量的战略科学家的涌现，所以，应该培养领军人物，但是，领军人物也不是一蹴而就的，应该定期集中强化培训，诸如学习“规划”方面的相关的内容、经济学的理论及方法以及政治学方面的内容。领军人才应该懂政治，学经济，然后才是做学问，如此才能称之为战略科学家，才能够充分发挥在一个单位、一个团队中的领导作用。领军人物的的形成还需要营造宽松环境，并且允许失败，倡导陈寅恪所说“独立之精神，自由之思想”。独立与自由是创新的基础，没有独立之精神，自由之思想，也就谈不上创新，更谈不上原始的创新？

国内和国际的需求，给中医药学的发展创造了良机，可以说中医中药事业的春天到了。但乍暖还寒，虽然说有良好的形势，然而也应该清醒的认识到学科中凸显的问题。中医药同道尚需以筚路褴褛，以启山林的创业的精神，做好工作，朝向光明的未来。