谭 薇，钟木生

（1.深圳市第二人民医院急诊科，广东 深圳 518000；2.贵阳医学院附属医院，贵州 贵阳 550004）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive sleep appea-hypopnea syndrome，OSAHS)是一种发病率高、具有潜在危险性的疾病，有流行病学调查显示40岁以上的成年人患病率高达2%～4%[1]。依据我国2009年指南标准[2]，OSAHS是指睡眠时上气道的塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度（SaO2）下降、白天嗜睡和注意力不集中等症状，并可导致高血压、冠心病、糖尿病等多系统多器官损害。OSAHS多由颅外的解剖生理异常引起，病因主要有遗传因素、上气道解剖结构异常、肥胖、内分泌系统疾病等[3]。尹国平等[4]研究表明上气道解剖结构异常为OSAHS患者的形态学基础。悬雍垂腭咽成形术（UPPP）是最常用的外科治疗手段，也是最有效的治疗方法之一[5]；2000年韩德民等[6]首次提出改良腭咽成形术(H-UPPP)，是近年来国内重要的研究成果。由于OSAHS患者长期处于慢性缺氧和睡眠不足的状态，对手术的耐受性下降，存在围手术期和围麻醉期的高风险，因此作好围手术期的护理是手术成功的重要环节[7]。国内外已有患者在术中、术后死亡的报道[8-9]，因此，应该引起同行的重视，故笔者对OSAHS围手术期护理作如下综述：

1 术前护理

1.1 心理护理 OSAHS患者多有睡时打鼾、睡眠结构紊乱、缺氧、记忆力减退、白天嗜睡、头昏、乏力等表现；情绪障碍如抑郁、焦虑、疑病等尤为显著[10]，心理压力与自卑感不同程度影响患者的身心健康，因此，做好患者及家属的心理护理极为重要[11]。同室病友应相互理解、同情、安慰和鼓励。依据患者的实际病情，告知可能病因、各种术前的检查和手术治疗的目的、方法，术中术后可能出现的并发症等。尽可能将同病种的患者安排在一个病房或单人单房，以消除患者紧张、焦虑等不良情绪，以最佳状态配合治疗。

1.2 伴随疾病的观察、治疗护理 OSAHS病变可导致心脑血管、神经、内分泌等系统损害。蒋光峰等[12]报道OSAHS与自主神经系统的功能改变有关。OSAHS患者常伴高血压、冠心病、心律失常、肺动脉高压、血液黏稠度增高，甚至导致夜间睡眠中猝死[13]。另外，还可引起糖尿病、甲状腺功能减退、儿童发育迟缓以及性功能障碍等内分泌疾病。因此，要重视伴随疾病的诊治和护理。在良好伴随疾病的基础上实施UPPP是手术安全、顺利进行的重要保证，同时密切监测血压、脉搏、心率、血糖等，指导患者合理治疗，协调完善各种术前检查，以利医生优化治疗方案。

1.3 术前准备 OSAHS的外科治疗比较复杂，充分做好术前准备必不可少。①劝说患者戒烟'戒酒，预防感冒；②停用镇静催眠和影响凝血的药物，禁止饮用浓茶、咖啡等兴奋性饮料；③保护口腔卫生，每天刷牙，术前以口泰、朵贝尔等清洁口腔，若有相邻部位如口腔等急性感染，应通知医生作相应处理，必要时延缓手术；④鼓励患者勤下床活动，适当锻炼身体，切勿长时间卧床休息；⑤术前常规备皮，如刮净胡子、理短头发，训练床上正确使用便器，术前沐浴更衣；⑥配合麻醉师介绍麻醉方式，讲解麻醉的优缺点及可能的麻醉意外；⑦介绍围手术期必要时行气管切开术的目的和重要性，以取得患者和家属的理解，减少医疗纠纷的发生；⑧全麻术前禁饮食8 h以上，以防误吸，遵医嘱给予抗生素、止血药；⑨多导睡眠图（PSG）是诊断OSAHS的金标准[14]，术前常规监测患者血氧饱和度、呼吸暂停的类型和呼吸紊乱指数等，以指导治疗；⑩对于重症OSAHS患者，术前1周每晚进行持续正压通气治疗（CPAP），改善患者的全身状态，提高患者的手术耐受性，减少手术意外的发生。古艳云等[15]认为CPAP可以通过增加鼻腔、鼻咽、腭咽等上呼吸道部位的压力，提高气道壁肌肉的张力，防止睡眠时上呼吸道软组织塌陷而导致的气道阻塞；同时可刺激上呼吸道压力感受器，增加肌肉活动幅度，从而改善患者睡眠结构，纠正OSAHS患者睡眠时的低氧血症。Matin等[16]进行的研究显示，未接受治疗的重度OSAHS患者致死性和非致死性心血管事件发生率较健康对照组明显增高。

2 术中护理

由于OSAHS患者的病情复杂多变，尤其是重症患者，更易出现各种意外，术中易发生上气道梗阻、大出血等危急情况，有时会因抢救不当或不及时而死亡，因此，术中应常规行心电、呼吸、血氧饱和度、血压监测，开放1～2条静脉通道，并做好紧急气管切开术准备。对UPPP采取经气管内插管静脉复合全身麻醉，术中操作方便，并发症明显减少，患者的痛苦亦减轻[17]。张庆泉等[18]研究显示全麻的镇痛效果好，患者易于接受，易于维持术中血流动力学的稳定，防止心脑血管意外的发生，且可以为术者提供更清晰的术野，利于手术操作，在气管插管条件下气道得到了有效控制，提高了手术的安全性。虽然国内有在局麻下行UPPP手术的报道[19]，但是韩德民[1]仍认为全身麻醉是UPPP手术的首选方法。

3 术后护理

OSAHS患者全麻UPPP术后常规进入重症监护室(ICU)进行监护，待患者完全清醒并拔除气管套管后转入普通病房，监护时间一般为24 h左右，这期间的护理观察极为重要。

3.1 呼吸的观察与护理 OSAHS患者按全麻术后护理常规进行。UPPP术后常有局部反应性水肿而引起不同程度的呼吸困难，重者有窒息可能，常取侧卧位，经鼻持续低流量吸氧，动态监测血压、脉搏、心率和血氧饱和度，密观患者的面色变化、呼吸等，床边备气管切开包、止血设备和吸引器等，认真听取患者憋气、堵塞感、头昏等主诉，发现异常立即通知医生，并给予紧急处理。鼓励患者将口中的分泌物及时吐出，可用吸引器协助清理，患者的血氧饱和度维持在95%左右，若低于90%要及时处理。每2 h含一次高渗糖冰块，可以减轻局部水肿，有利于上呼吸道通畅[20]。

3.2 创面出血的观察和护理 口咽部血供丰富，出血原因多，多数因术中止血不彻底所致[21]。因此需密切观察患者伤口活动性出血情况，动态监测生命体征，必要时延长重症监护时间。嘱患者将咽部积聚的血液唾液由舌头送出，切勿咽下，以免影响观察出血量和刺激胃肠道，若出现剧烈咳嗽和呕吐可导致切口裂开，加重伤口渗血。多数UPPP术后伤口肿痛，咽腔常有分泌物潴留，可用吸引器协助吸除，但动作应轻柔，并观察记录分泌物的颜色、性质和量。向患者说明术后2 d内出现唾液带血、咽部疼痛属于常见情况，以安定患者的情绪。若患者全麻未清醒时出现频繁的吞咽动作，并有血压下降、面色苍白、出冷汗等表现，说明有活动性出血情况，应及时通知医生，立即通过静脉通道补充液体，作好输血的准备，并检查创面的出血情况，取冰袋或冷毛巾置于患者的颌下或颈部，给予立止血、止血敏等药物，必要时返回手术室探查止血。

3.3 饮食的护理 UPPP术后饮食不当常可导致切口出血，并可引起感染，术后软腭功能尚未恢复，鼻咽部反流发生率较高，因此，应特别重视饮食护理。术后进食应小口慢咽，全麻者完全清醒拔管后6 h可给予冷流质饮食，如冷冻的牛奶、冰淇淋等，术后两周由半流质向软食过渡，一个月内禁止食用坚硬、带刺、辛辣刺激的食物，以免刚愈合的创面再次出血和感染。对于吞咽疼痛不愿进食者，可考虑由静脉补充液体和能量，防止水、电解质紊乱，术后48 h后仍有出血者，应暂时禁食，待出血停止后逐步恢复饮食。必要时留置胃管行鼻饲，以确保足够的营养支持。

3.4 防止切口感染的护理 UPPP术后口腔的自洁能力常受到一定的影响，创面分泌物多、坏死上皮脱落、伪膜形成、食物滞留等因素，常可引起切口感染。因此，侯军华等[21]认为保持伤口清洁，避免创面感染是手术成功的重要环节。术后当天因伤口疼痛，不进食可造成伪膜生长不良，抵抗力下降，易致伤口感染，故应加强口腔护理，并用漱口液反复漱口，术后1周监测体温，出现异常，要积极查找原因，鉴别术后吸收热或切口化脓感染，并进行相应的治疗，及时、合理使用敏感的抗生素。

3.5 术后并发症的观察治疗与护理 Kim等[22]研究发现UPPP术后近期并发症发生率为21.1%，气道相关并发症占5.6%，SaO2下降占8.9%，术后反复出血占7.8%，其他并发症较少见。

3.5.1 术后出血 术后24 h内可发生原发性出血，第6～8天可发生继发性出血[23]。加强预防术后出血多可避免，指导患者勿用力咳嗽、清嗓，睡眠时观察患者有无吞咽动作，如有频繁吞咽动作，多为活动性出血的征兆，警惕伤口出血的可能[24]。

3.5.2 术后呼吸道梗阻窒息 呼吸意外是围手术期最常见的严重并发症，术后ICU监护或麻醉完全清醒后拔管能减少呼吸意外的发生[2]。韩德民[1]研究表明在手术后拔管时和拔管后出现呼吸道阻塞、窒息的危险明显增加。术后一旦出现明显的呼吸困难，应立即将患者头部稍后仰，托下颌，给予鼻面罩持续正压通气(CPAP)，吸氧，必要时再次气管插管或紧急气管切开，密切观察患者的呼吸、SaO2等变化。遵医嘱给予氧气雾化或超声雾化，术后患者清醒后取半卧位，以减轻舌根后坠、肿胀创面堵塞上呼吸道，同时有利于口腔内分泌物排出。

3.5.3 伤口疼痛和吞咽疼痛 UPPP术后2 d内伤口疼痛较为激烈，多数患者难以忍受，术后镇痛体现了人文关怀，但是，禁用易引起伤口出血的水杨酸类止痛剂，给药方式首选肌注或静注。自控镇痛技术使术后镇痛的质量和安全性得到大幅度的提高，配合辅助干预方法，如阅读书报、收听音乐、酌情冷敷颌下及颈部、含化冰淇淋等有助于缓解疼痛，使患者度过术后早期。

3.5.4 鼻咽部返流 UPPP术后因创面肿胀以及软腭和腭帆提肌的损伤，患者进食、饮水时常发生暂时性鼻咽返流，王鹏举等[17]研究表明症状均在术后1个月左右消失。应向患者及家属交代此现象的原因，减少患者的顾虑，指导患者进食时取坐位或半坐位，小口进食，缓慢咽下。

3.5.5 心脑血管并发症 术后因机体应激反应和用药不规律可诱导和加重伴随疾病的发作，常规动态监测血压、脉搏、心率和血糖的变化。发现异常情况及时通知医生，高度重视患者心慌、胸闷、憋气等主诉，有效控制血压和心律失常，减少心脑血管并发症如脑卒中、心肌梗死的发生，出现跨学科的疾病应及时请相关科室会诊。良好控制血糖，预防低血糖及高血糖危象。

3.5.6 鼻咽腔狭窄或闭锁 UPPP术后鼻咽腔狭窄或闭锁常与手术创面过大或瘢痕体质有关。术后1 d鼓励患者开口说话，术后3 d指导患者做吞咽动作、深呼吸以及发“啊”音。通过训练，可促进患者咽部肌群功能恢复，减少瘢痕粘连，亦可应用少量糖皮质激素辅助治疗。

3.6 上气道多平面手术的护理 重症OSAHS常有多层面的上气道解剖生理异常情况，患者多需进行鼻腔扩容手术、改良腭咽成形术、腭咽前移术、骸前涉术、舌骨悬吊术、舌体舌根减容术、颌骨前涉术等序列外科治疗[25]。目前国内多数专家认为应根据病情的轻重，选择分次或联合手术，除了要考虑手术的疗效外，更要保证患者的安全，有些手术还需多科室联合进行。

3.7 术后疗效的观察 疗效评定依据[2]：随访时间：近期随访至少6个月，长期随访至少1年，必须用多导睡眠检测(PSG)检测结果。疗效评定：治愈指睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)＜5次/h；显效指AHI＜20次/h且降低幅度≥50%；有效指睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）降低幅度≥50%。在判定疗效时，除AHI指标外，还应考虑患者主观症状和低氧血症的变化。

3.8 出院随访 实施心理、健康生活方式个性化干预可提高OSAHS患者的治愈率、减低并发症、提高患者的生活质量[26]。①朴商[27]认为大多数OSAHS患者均有不同程度的肥胖，肥胖与OSAHS明显相关，Tozai等[28]研究表明肥胖是OSHAS的独立危险因素。因此，控制体重是提高手术远期疗效的最重要因素，嘱患者坚持终生锻炼身体。②戒除烟酒，研究表明饮酒可加重睡眠呼吸暂停，烟草慢性刺激咽部黏膜，加重术中出血的可能。③保持良好的睡姿，尽量采取侧卧位，枕头高低要适当，睡前避免服用镇静催眠药。④出院时告知患者坚持随访，若出现症状再发，需要在专科医生指导下进行治疗，可选择再次手术、长期的家庭多导睡眠检测(CPAP)治疗，防止病情加重。⑤UPPP患者出院后避免进食粗糙辛辣的食物，餐后勤漱口，防止感冒，指导家属注意观察术后患者夜间睡眠时的鼾声、呼吸和缺氧的表现。对患者的家属以及有发病诱因的人群作好健康教育的工作，提高他们对OSAHS的认知程度。

4 结语

OSAHS是一种发病率很高并且影响多器官功能的潜在致死性疾病[29]。现代诊疗技术的不断发展，特别是近年来PSG与CPAP的研究进展和广泛的临床应用，加深了对OSAHS的认识。研究表明以H-UPPP为主导的综合治疗，大大提高了OSAHS患者的疗效，同时明显改善了患者的生活质量，并有助于伴随疾病如高血压、心律失常等的治疗，而术后患者进入重症监护进行治疗与护理，对维护患者生命体征的稳定提供了切实的保障。深入研究OSAHS患者围手术期的护理，将有助于提高医护人员的技术水平。

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