夏建美 叶雪萍

维持性血透治疗的一个重要条件是建立可靠的血管通路。动静脉内瘘是指自体动静脉在皮下吻合建立的经典的永久性血管通路，是长期血透患者的最佳选择。良好的血流量，才能保证患者的透析效果，正常250～300 ml/min，连续3次＜200 ml/min视为血流量不足。2005至2009年，我院维持性血透患者192例，使用动静脉内瘘的172例，其中22例患者出现血流不足问题。通过认真分析与研究，采取相应的护理措施，取得了良好的效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2005至2009年使用动静脉内瘘透析的患者172例，男94例，女78例;年龄13～87岁，平均年龄(53±24)岁;平均透析时间(80±36)月;平均内瘘使用时间(72±30)月。发生慢性肾衰竭的病因分别为慢性肾炎87例，糖尿病肾病23例，高血压肾病20例，多囊肾15例，其他27例。

1.2 方法与结果 透析时间4～4.5 h/次，每周2～3次。172例患者均采用NIPROl6G穿刺针进行穿刺，22例出现血流量不足。

2 原因分析

2.1 瘘管未成熟过早使用 一般内瘘应在术后4～6周应用，过早使用、瘘管未成熟均可能影响以后瘘管的血流量。

2.2 穿刺方法不当 (1)穿刺时针尖贴紧血管壁或部分在血管外;(2)长期以区域穿刺法和纽扣眼穿刺法进行穿刺，使血管周围形成瘢痕和动脉瘤，未穿刺的血管和组织易形成塌陷，使内瘘出现狭窄，影响血流量。

2.3 低血压 因患者心功能不全、低蛋白血症等病因引起自身血压偏低，或透患者因干体重过低，透析过程中超滤过快、超滤量大，导致血压下降而引起内瘘血流量不足。透析过程中进餐也可以引起血压降低而导致血流量不足。

2.4 形成血肿 压迫止血方法不当、血管条件差和穿刺技术欠佳是血肿形成的主要因素，局部血肿会引起局部粘连、机化，造成瘘管狭窄从而影响血流量。

2.5 高凝状态 患者因干体重过低引起透析期间低血压、促红细胞生成素使用过量、凝血机制异常等均可引起血液高凝状态，甚至血栓形成堵塞内瘘而影响血流量。

3 护理对策

3.1 加强健康教育 内瘘的质量和使用寿命除了与患者自身的血管条件有关外，还与患者重视程度和自我护理能力、护理质量密切相关。在内瘘使用之前，向患者解释内瘘的意义和重要性，新瘘术后应注意该手臂的锻炼以促进内瘘成熟，有利于改善血流量。即使内瘘成熟后亦应保证内瘘侧肢体每天适当活动(活动方法:内瘘侧肢体举起后，拳头握紧约1 s便松开，如此反复)，避免压迫内瘘侧肢体。

3.2 严格掌握瘘管使用指征 当瘘管满足“6原则”特性(内瘘血流量 ＞600 ml/min，内瘘直径 ＞0.6 cm，内瘘皮下深度＜0.6 cm)，血管边界清晰可见，瘘管即可以使用［1］。对于一些老年患者、糖尿病患者，血管条件较差，要拖延使用时间，同时做好解释，并指导检查患者自我护理工作。

3.3 掌握正确的穿刺方法 新瘘要求先由高年资护士先做出评估，首次动脉穿刺点离吻合口至少5 cm，且另选一条静脉穿刺作回血。扎止血带不宜过紧或不扎止血带，由穿刺者左手母指在内瘘刺出上段稍加压力，这样血管充盈既便于穿刺又不会形成针眼处渗血［2］。糖尿病肾病中老人偏多，他们的体温易受室温影响，要提高室内温度，热敷瘘管部位，待血管扩张后再行穿刺。

3.4 拔针按正确按压止血 血液透析结束后，用纱布卷按压穿刺点，纱卷不宜过小，压力不宜过大，用力要适度，以不渗血及能扪及血管震颤或听到血管杂音为宜，时间10～20 min;糖尿病患者因血管条件差，压迫后容易出现血管塌陷，故应适当缩短压迫止血时间，一般为5～10 min。首次应用内瘘透析后，护士要手把手教会患者及其家属用手按压止血的方法，患者应在护士的指导和观察下，确认止血后方能离开。

3.5 血肿的护理 (1)血肿小且不继续增大、静脉压不高或血流量＞180 ml/min，可不拔针，一般可继续透析，透析过程中予冰敷，减少或停止追加肝素，密切观察血肿的发展。(2)如血肿扩大，血流量不能满足血液透析治疗，拔除内瘘针，加压包扎，改用其他血管通路进行透析，30 min后松开包扎，观察血肿消退情况。(3)皮下血肿发生后，24 h内冷敷，24 h后热敷或硫酸镁外敷以加快血肿吸收，一般1周后血肿可消退。

3.6 防止低血压 严格控制透析间期体质量，体质量增长控制在干体质量的5%以内，在医生指导下定期修正患者的干体质量。对于过度超滤引起的血流量不足，应立即减慢血流量，降低超滤率，或者在管道的补液处输入少量0.9%氯化钠溶液，加强对透析过程中血压的监测。

为避免透析重及透析后血压过低，高血压患者根据透析过程血压情况，透前可适当减量或停服透析当天的降压药。对于进餐引起的低血压，予患者调整血透过程中进餐时间，最好在血透开始的1～2 h内，此时进餐透析清除的溶质和水分只占预期目标的20%～40%，对外周有效循环血量影响小，不宜引起血压下降。

3.7 高凝状态患者按医嘱对因治疗 血栓是内瘘血流量不足的一大重要原因［3］，对于血液高凝状态有血栓形成风险的患者，我科采用口服肠溶阿司匹林100 mg/d;或华法令1.25～2.5 mg/d口服，需定期监测凝血功能，使凝血酶原时间INR达目标值(2.0～3.0);低血压可促进血栓形成，故避免患者过度脱水或超滤过快而出现低血压;对于有血液高凝的患者定期检测其血脂、血红蛋白、血粘滞度等指标，指导治疗。

3.8 内瘘血管血流量不足 针对内瘘血管血流量不足，低于150 ml/min给予口服肠溶阿司匹林100 mg、维生素E 50 mg，1次/d，同时行红外线内瘘照射30 min 2次/d，疗程4周［4］。

4 讨论

自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者的主要血管通路，但随着血液透析患者生存年限的延长以及糖尿病、高血压、肥胖症等疾病的发病率增加，建立和维护好自体高质量内瘘的日益困难，常出现血流量不足而影响透析效果。我们通过对22例患者血流量不足原因进行分析总结，护理好动静脉内瘘管是有效血液透析的重要保障。当护士遇到内瘘血流量不足时，首先应该查找血流量不足的原因，避免过度抽吸导致血管进一步损伤、血管塌陷，根据患者具体的原因给予相应的护理，多能有效改善内瘘血流量，能很大程度上避免了因内瘘失功增加治疗费用，减轻了患者的痛苦和精神压力。

1 叶朝阳，戴兵.更新版血液透析血管通路临床实践指南解读.中国血液净化，2009，8:6.

2 朱亚美，吕小林，等.尿毒症患者内瘘首次穿刺前后的护理.江苏省内科护理学术会议资料汇编.

3 Yasnhara H，Shigernalsn H，Mno T，et al.Resultsof arlrioven-Ousfistula revision in the forearm.Am J Surg，1999，174:83-86.

4 李环波，马伟平，蒋小红，等.动静脉内瘘血流量不良的护理治疗效果观察.实用全科医学，2008，6:536-537.