李保军 张学东 徐振东

患者，男，46岁，2年前因贲门癌手术切除胃底和食管下段，行食管胃吻合术，术后部分胃位于左侧胸腔。近日来，因心慌气短，双腿肿胀无力来我院就诊。体温37.2℃，血压130/75 mm Hg，呼吸20次/min，脉搏105次/min，双侧颈静脉充盈，肺呼吸音清，心音遥远，心前区未闻及心包摩擦音，神志清醒，精神尚佳，腹部及四肢无异常。实验室检查:白细胞总数9.6×109/L，中性粒细胞分类72%，血红蛋白12 g/L。心电图示多个导联QRS低电压。怀疑胸腔、心包积液做X线检查。立位胸部透视显示心包腔少量积气，心动过速 ，左侧胸腔胃，左上肺、右肺野清晰。口服40 ml 76%泛影葡胺行胃肠道造影检查，吻合口无狭窄梗阻和瘘口征象，造影剂快速通过胃腔进入十二指肠。因对比度欠佳，进一步口服稀硫酸钡(100%)50 ml，吻合口显示佳且通过顺利，为防治胃过快排空，迅速放平检查床，患者翻转体位，于胃小弯侧可见钡剂溢出，通过心包左侧下部瘘口逐渐进入含气的心包腔，心脏被钡剂涂抹。鉴于此情况，迅速嘱咐患者改变体位，使心包瘘口向下，透视下可见少量钡剂在心脏搏动下逐渐流进胃内。站立位观察，可见少量钡剂在重力作用下沉积于心尖部分心包处。询问患者并无不适感觉，检查结束后，联系临床医生入院治疗。讨论 胃溃疡穿孔后与心包形成瘘几率不大。如果手术或食管裂孔疝使胃进入胸腔，胃就与心包成为毗邻器官，胃穿孔后，胃液腐蚀心包进而形成瘘口。本例为贲门术后2年，考虑到晚期食管胃吻合口出现瘘的可能，首先采用口服泛影葡胺造影，当吻合口瘘排除后，放松了警惕，又口服硫酸钡造影，虽然明确胃心包瘘的诊断，胃内气体进入心包形成心包积气，但导致患者口服硫酸钡，心包内钡剂沉积，难以吸收，形成不良后果。

食管癌术后胃心包瘘临床少见，张清春等［1］认为形成瘘的原因为胃上提至胸腔后，因手术创伤、炎症、摩擦等造成胃壁心包粘连，继发溃疡穿孔所致。笔者基本同意上述观点，需要考虑的是，因心脏不停搏动，即便手术造成心包与胃壁粘连，也是比较局限的，而如果胃溃疡恰发生在胃与心包粘连的这一小部分里，似乎难以解释。所以笔者认为，此例应该是胃慢性溃疡穿孔在先，胃液刺激穿孔周围组织慢性增生包裹，进而与心包粘连;胃液再腐蚀透心包，最终导致胃心包瘘形成。

心包积气一般为心包外伤造成，非创伤性心包积气多由食管下段和胃上部溃疡或肿瘤引起，另外心包内产气杆菌感染和临近器官感染也可形成心包积气。而对于贲门-食管手术后，造成胸腔胃的病例，如果发现心包积气，一定提高警惕，不要轻易用硫酸钡造影检查。虽然泛影葡胺对比度差，粘度大，但如果细心观察，也能发现瘘口及其走行情况，张清春等［1］就是用泛影葡胺(76%)发现瘘口的。而采用稀硫酸钡检查，优点是粘度低，对比度高，流动性好，容易发现溃疡穿孔后形成的瘘口，但是，一旦钡剂溢出消化道外，进入周围组织，难以吸收，所以胃肠钡餐并不是心包积气常规及安全的检查方法，应谨慎选用。

1 张清春，李保田，韦仕辉，等.食管癌术后胸胃心包瘘1例.中华胸心血管外科杂志，2000，16:371.