郭永飞 陈 宇 卢旭华 刘 岩 陈德玉 倪 斌 沈宏亮 王来根 袁 文

(第二军医大学附属长征医院骨科 上海 200003)

循证医学在矫形外科临床实习中的教学体会

郭永飞 陈 宇 卢旭华 刘 岩＊陈德玉 倪 斌 沈宏亮 王来根 袁 文

(第二军医大学附属长征医院骨科 上海 200003)

循证医学 矫形外科 临床实习

随着多学科的发展和交叉,如今的矫形外科已经取得了令人瞩目的进步;同时,也使的现代矫形外科教育面临着新的矛盾和难题。传统的经验教育模式由于自身条件的局限性,已经不能适应现代矫形外科发展的需要和要求,取而代之的是一种医学临床实践的新模式 -循证医学 (Evidence-Based Medicine,EBM),它必将在医学哲学和实践发挥日益重要的作用。

1 循证医学的概念及在医学界的发展趋势

1972年,英国著名的流行病学专家 Archie Cochrance教授撰写了一本名为《疗效与效益:健康服务中的随机反应》的著作,引起了医学界极大反响。书中阐述的重要观点包括:①有限的卫生资源应合理地应用于在适当设计评估中表现出有效的卫生健康服务方式上;②随机对照试验的结论比其他研究提供的结论更重要和可靠;③提出科学的评价指标体系。1992年,加拿大的David Sacket在《JAMA》杂志上正式提出循证医学的概念,将其定义为:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据,同时结合医师个人专业知识技能和临床经验,考虑患者的价值和愿望,将上述因素完美结合拟定患者的最佳治疗方案。到目前为止,国际上已经成立了多个包括中国在内的循证医学中心或数据库。循证医学 (evidence-based medicine,EMB)从字面上理解就是“遵循证据做出医学决策和措施”。人类医学实践的历史大致可以分为三个阶段:第一阶段为经验医学时期,在这一时期,医学实践决策主要依靠医生自己的医疗实践经验进行诊断和治疗。第二阶段是实验医学时期,这时医疗实践的决策不仅依赖医生个人的经验,还更多地依赖于各种检查结果,如化验、病理、X线等,但仅凭个人经验和检查结果还不能做出最佳决策,因此循证医学孕育而生,此为第三阶段。循证医学被定义为:在临床实践中,通过科学的方法获得最充分的证据,并对患者做出最佳的诊疗决策。其核心思想是:医学决策应尽量以客观的研究结果为依据,应该根据所能获得的经过大样本研究的人类最新、最充分、最科学的研究结果来进行。循证医学来自传统医学,但它要求系统地搜寻、评价和应用当前研究成果的医学方法,并以此作为临床决策的依据。循证医学模式的提出,从根本上实现了生物医学模式向社会 -心理 -生物医学模式的转变,这种新的医疗模式反映了世界医学的发展趋势,代表了现代医学的前进方向,医学教育必须顺应这一趋势。循证医学是一种医学的方法学,为临床教学提供了一种全新的方法。从临床教学的角度看,循证医学是一种与传统医学教育模式不同的教学方法,是一种新的临床医学教育观。循证医学以问题为先导,循证、评价、决策的思维方式与近年推崇的以问题为中心,启发式理论教学,创新设计型实验教学等现代医学教育思想相吻合。其不仅强调要将既往经验和知识传授给学生,更重要的是应将严谨的思考问题和解决问题的能力教给学生,并通过对信息的真实性、可靠性的分析及治疗效果的科学评价,培养学生求真务实的科学作风、创新精神、实践能力和高尚的道德品质。在矫形外科临床教育中引入循证医学教育新模式,可以更新现有的教育观念和教育模式,培养出符合时代要求的矫形外科医生,进行科学、高质的外科实践行为。

2 循证医学对于矫形外科临床见习的重要性

在循证医学指导下的临床教学强调对一个问题的综合思考和决策,这种教学模式的出发点是提出问题,并需要寻找一个有指导意义的答案。循证医学的基本步骤如下:提出问题→查寻证据→分级评价证据→筛选证据→应用证据。首先根据一个病例提出诊断或治疗方面需要解决的具体问题,让学生去查找和回顾问题的历史记录,综合教科书和文献得出结论,按照循证医学的原则将结论进行分级,分析结论的可靠性和参考价值,建议采用最好的有循证医学根据的结论来指导该病例的诊断和治疗。在资料收集过程中,可以发现对某一问题的不同看法,从而使学生们认识到存在的问题,有利于激发他们探索的兴趣,培养创新性思维和工作能力。临床见习阶段是医学理论与实践相结合的第一步,是医学基础课与临床之间的桥梁,对巩固课堂知识、培养学生独立思考、综合分析等临床思维能力能力尤为重要。所谓临床思维能力是指把理论课所学的基础知识融会贯通于临床实践中,对具体临床现象进行分析和思考,最后作出符合实际的判定能力。具备这种能力是一个临床医生独立解决临床问题的基本保证,矫形外科临床见习具有重要作用,对学生实习和毕业后从事临床工作有较大影响。见习阶段正是培养医学生临床思维能力的重要阶段。见习过程是临床实践的初始过程,应注意培养学生的临床思维能力,指导其临床实践,不仅能提高他们的学习兴趣,还会为学生今后进入临床实习和从事临床工作打下良好的基础。

3 在矫形外科教学中引入循证医学教育新模式

单从科学的角度讲,循证医学也有其自身的利弊端,弊在于大样本研究也可能出现系统性偏差,因为耗费了大量的人力和时间,一般这样的研究很难被重复,但从利的角度看循证医学作为一种医学的方法学,是医学发展的重要工具,在矫形外科学教学中增加该部分内容是十分必要的。要弥补传统矫形外科教学中的缺陷与不足,首先是引入循证医学教育的观念,主要体现在以下几个方面:①从传授知识转变为教会学习,由知识的被动吸收者转变为学习的设计者和主动者,培养学生的创新精神和创造能力。②变死学为巧学,在有限时间与无限知识的矛盾中,从问题出发,积极掌握最有用和最迫切的知识,实现学习的优化。③从被动接受转为主动求索,改变学习过程中的被动地位,强化学生的主体意识和主动学习的精神,由获取知识转变为探究知识。④从短期教育转变为终身教育,养成不断学习的习惯和能力,达到终身教育的目的。要发展矫形外科教学,就要按照循证医学的要求改革教学方法。首先在矫形外科医生中进行循证医学的师资培训,通过继续教育学习和掌握循证医学的相关知识,并在教学中贯穿循证医学教育思想;其次在教学中实施循证医学提倡的批判性思维和科学的方法论,贯穿“学生为主体、教师为主导”的教学理念,采用以问题为中心的研究型教学方法,启发学生善于在实践中发现问题,为学生提供良好的训练机会;再次,教学内容不仅要介绍循证医学理论及相关知识,还要传授他们必备的基本技能,包括文献检索和网络医学资源利用的方法、技巧。应向学生介绍当前世界上最流行、最权威的两个网站:Cochrane协作网和 Campbell协作网,这是临床医生或医学生获取最新、最正确、最客观的临床证据的重要基地,其中 Cochrane协作网已建立多个与矫形外科临床相关的评价小组,矫形外科领域的临床试验、系统评价逐渐增多。教学中选择的评价资料应该是学生经常遇到的和重要的矫形外科临床学问题,特别是有争议且目前尚未统一认识的问题,这样有利于在实践中培养自主教育和学习的能力等;最后,循证医学是一门应用科学,只有在教学过程中设置实践教学环节才能使学生真正掌握循证医学的内涵。矫形外科学是一门实践性很强的学科,以循证医学的实践方法为基础开展实践教学,可有效训练医学生将临床知识、科学思维、各种技术操作以及创新与发展相结合。在具体教学中按照循证医学的各个环节,有目的、有计划地进行系统训练,可按以下 5个步骤实施:①确定临床实践中的问题:在临床中准确掌握第一手资料,并进行仔细的分析论证,发掘出需解决的临床疑难问题。②按照解决问题的需要,利用检索系统和局域网络收集相关证据。③评价证据:将收集的有关文献,应用临床流行病学及循证医学质量评价的标准,通过讨论评价证据的真实性、可靠性、临床价值及其实用性,得出确切的结论,提出解决临床问题的方案以指导实践。④应用最佳证据指导临床实践:从严格评价的文献中获得最佳证据用于指导临床实践,解决临床问题,如诊断、治疗等。⑤对进行的临床实践做出有效评价:通过对临床实践前后对比评价,总结经验教训,并整理成文字的论文或综述,达到提高学术水平、对自身再教育的目的。整个过程中指导教师进行点评和小结,通过这种训练,使学生建立完整、全面、科学的临床思维方式,牢固树立终身学习、不断丰富和更新知识的观念,真正掌握循证医学的内涵。循证医学的出现推动了医学的科学化进程,为现代医学教育提供了一种新的教学模式。在矫形外科临床教学中应该引入循证医学,使医学生和年轻医生认识经验医学的缺点和循证医学的价值,通过应用循证医学的原理和方法指导临床教学和工作,帮助学生们不断发现新问题,为今后科学严谨工作和创新性发展奠定基础。

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1008-6633(2011)03-415-02

(2010-11-10 收稿)(王一伊 编辑)