王 莹 刘素彦 张 清 赵 岳 (天津医科大学护理学院,天津 300070)

无创正压通气(NNV)对老年慢性阻塞性肺病(COPD)急性发作、慢性呼吸衰竭急性加重的患者是一种行之有效的方法,可减少有创插管率、住院时间及死亡率〔1〕。COPD稳定期患者的治疗,仅长期氧疗(LTOT)和肺康复锻炼(PR)的效果得到了肯定〔2〕。由于 COPD患者极易发生睡眠相关性低氧血症,睡眠质量差,可加速肺动脉高压、肺心病等并发症的形成,是呼吸衰竭和死亡的主要因素,为改善患者的夜间低通气状况,学者主张在稳定期应用NNV,但各研究效果并不一致,且多数为非随机性研究、样本例数少,结论缺乏有效性和可信性。本研究收集了 NNV应用于 COPD稳定期患者的随机对照研究,进行系统评价,以确定NNV的可行性和有效性,为稳定期COPD患者的治疗提供可靠的证据。

1 资料与方法

1.1 检索方法 以经鼻间歇正压通气(NIPPV)、COPD、NNV、stable、双水平气道正压通气(BiPAP)、positive pressure ventilation为检索词检索 PubMed、EBSCO、OVID数据库;以 COPD、稳定期、无创通气、BiPAP、家庭无创通气为检索词检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、中文科技期刊全文数据库(VIP);手工检索天津医科大学图书馆现有的相关杂志。检索时间均为建库至 2010年 3月,检索文献限制在临床随机对照试验研究,研究对象为 COPD稳定期患者,无全文的文献通过天津医科大学图书馆全文数据传递服务获得全文,数据不全者,与作者联系索取数据。

1.2 文献纳入标准

1.2.1 研究对象 所有纳入病例均符合 2007年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中稳定期 COPD的诊断标准,或处于稳定期的 COPD呼吸衰竭的患者,年龄≥65岁。

1.2.2 研究类型 纳入符合标准的随机对照试验和交叉随机对照试验,外文为公开发表的英文文献。

1.2.3 干预措施 NNV组在常规治疗(包括 LTOT、PR或安慰剂无创通气)的基础上采用夜间无创通气,常规组仅应用常规治疗。

1.2.4 结局指标 (1)直接指标:①肺功能:第一秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC%;②动脉血气分析:血氧分压(PO2)、血 CO2分压(PCO2);(2)健康相关性结局:①生存质量评价;②运动耐力:6 min步行试验;③睡眠质量;④发病率和死亡率。

1.3 文献质量评价 由 2名文献检索人员负责检索文献,尽可能检索到所有相关参考文献;然后由两人单独筛选文献,对其中有分歧的文献需阅读全文,若两人的意见仍不一致,则需要第三人的意见确定是否入选,所有数据的提取、录入均由 2人核对。见图 1。

纳入研究的文献质量按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of intervention的标准对每篇随机对照试验(RCT)进行评价〔3〕:①是否应用随机分组,分组方法是否具体阐述;②是否应用分配隐藏原则;③是否采用盲法;④是否对退出和失访进行详细阐述;⑤结果分析是否采用意向性治疗分析(ITT);⑥研究对象的基线是否有可比性。

1.4 统计学方法 纳入研究提供的数据无法进行 Meta分析时,仅进行定性描述,可以合并统计量的研究,应用RevMan5.0进行统计处理,一般连续型计量资料采用均数差(x)或标准化均数差(Sx) 进行统计量分析,并用 95%CI表示。各纳入研究结果间的异质性采用 χ2检验,若 P＞0.1和 I2＜50%,采用固定效应模型进行分析,若存在统计学异质性(P＜0.1,I2＞50%)时,分析异质性来源,确定是否能采用随机效应模型。

2 结 果

2.1 纳入文献特征和方法学质量 见表 1。

图1 文献检索流程图

表1 纳入文献的特征和质量

2.2 统计分析结果

2.2.1 肺功能 纳入研究中,仅国内的两篇 RCT〔8,9〕比较了 1个月时 NNV组与常规组 FEV1%,异质性检验(P=0.002,I2=89%),可能与两个研究采取的措施不同有关,固采用随机效应模型,Meta分析结果显示:两种治疗方法对FEV1的改变没有统计学差异〔S x=0.74,95%CI(-0.59,2.08),P=0.27〕;4篇RCT〔6,10,11,13〕和 2 个 RCT〔11,13〕分 别比 较了 两 组 3 个月 时 的FEV1、FVC,各研究间同质性较好(P=0.99,I2=0%;P=0.83,I2=0%),两组比较差异无统计学意义〔x=0.00,95%CI(-0.11,0.11),P=0.98;x=-0.04,95%CI(-0.21,0.14),P=0.69〕。 见图 2,图 3。

2.2.2 血气变化 纳入研究中,3个 RCT〔6,11,13〕比较了 3个月时 NNV组与常规组的 PCO2,异质性检验(P=0.56,I2=0%)。Meta分析结果显示:两种治疗方法可以明显降低PCO2的值,且两组比较差异有统计学差异〔SMD=0.60,95%CI(0.19,1.01)mmHg,P=0.004〕。 见图 4。

图2 1个月时NNV组和常规组的FEV 1%的比较

图3 3个月时 NNV组和常规组的 FEV 1(L)的比较

图4 3个月时NNV组和常规组的 FVC(L)的比较

图5 3个月时 NNV组和常规组的 PCO2比较

2.3 生活质量 5个 RCT〔4～6,9,13〕比较了两组的生活质量,其中 4篇〔4,5,9,13〕采用圣乔治呼吸问卷(SGRQ)呼吸问卷,Clini〔5〕报道 SGRQ评分在两组中均有轻度提高,但差异无统计学意义,而针对慢性呼吸衰竭患者制定的MRF-28问卷,其评分仅在NNV组有一定升高。 Meecham〔13〕和陈学远〔9〕等报道 NNV组SGRQ总分均优于常规组,且均达到临床意义水平(P＜0.05);而 Mecvoy〔4〕等的研究中,SGRQ评分在两组间无显著性差异,但是 NNV组的 SF-36在生理和精神方面显著优于常规组(P＜0.05)。

2.4 运动耐力 7个研究〔5～8,10,12,13〕比较了两组患者的运动耐力,由于观察的时间阶段不同,仅对 3篇文献〔6,7,10〕的结果进行了合并统计量,3个研究间同质性较好(P=0.15,I2=42%),采用固定效应模型。Meta分析结果显示:3个月时,NNV组的6 min步行距离明显增加,且两组比较差异有统计学意义〔Sx=-1.12,95%CI(-1.59,-0.66)m,P＜0.000 01〕。见图 5。

2.5 睡眠质量 6个研究〔4,5,10,11,13,14〕比较了 NNV组与常规组的睡眠质量,对 2篇〔10,11〕文献结果进行了合并统计量,研究间同质性较好(P=0.57,I2=0%),采用固定效应模型。Meta分析结果显示:NNV组的总睡眠时间低于常规组〔x=32.20,95%CI(2.73,61.67),P=0.03〕,两组差异比较有统计学意义,两组在睡眠潜伏期、睡眠效率及睡眠结构等方面两组差异均无统计学意义(P＞0.05)。见图 6,图 7。

图6 两组患者 3个月时 6M WT的比较

图7 两组患者睡眠总时间的比较

2.6 发病率和死亡率 共 3篇 RCT〔3～5〕记录了患者的发病率,Casanova〔3〕等报道 NNV组前 3个月的住院率和插管率低于常规组,分别为 5%vs15%、2%vs16%,但差异无统计学意义,但是NNV组的总住院率比常规组低 10%,差异有统计学意义(P＜0.05),而在 6个月和 12个月时这种趋势消失。2个RCT〔3,5〕报道了死亡率,且两组差异无统计学意义。

3 讨 论

3.1 NNV与直接结局指标 COPD患者存在不可逆的气流受限,长期低通气状态会导致气道严重毁损与重建,尤其Ⅲ级和Ⅳ级的患者,本研究纳入的对象重度COPD稳定期患者居多,多合并高碳酸血症,因此治疗后的肺功能改善不明显,但已有很多研究证实,NIPPV可以有效延缓肺功能的进一步下降〔15〕。患者血气情况的改善与研究对象的基础 PCO2水平密切相关,如Sivasothy〔16〕提出患者的基础 PCO2值越高,患者症状改善越明显 。 Strumpf〔11〕及 Meecham〔13〕的研究设计相似 ,但基础 PCO2值相差较大,分别为(55.8±3.6)mmHg VS(49±2)mmHg,经过持续监测呼气末 PCO2和经皮 CO2张力,仅 Meecham〔13〕报道了患者 PCO2有所降低,且有统计学意义,证实了以上的说法。

3.2 NNV与运动耐力 经Meta分析,NNV可以显著提高患者的运动耐力,Garrod等〔17〕对 45例COPD患者进行了家庭 NIPPV+PR和单纯 PR的比较研究,报道NNV组在 4w和 8 w时的运动耐力均有改善(P＜0.01),而常规组无相应变化,这与Duiverman〔6〕的研究结果一致,提示康复训练与 NNV结合导致更好的结果。

3.3 NNV与睡眠质量 睡眠紊乱在稳定期COPD患者中普遍存在,睡眠效能低、潜伏睡眠时间长、睡眠结构紊乱,NNV可通过降低气道阻力,促进夜间肺通气,减少呼气末肺容积,从而降低肺充气过度及呼气末压力;并通过增加呼吸中枢对 CO2的反应性,减轻上呼吸道分泌物潴留,进一步改善睡眠质量〔18〕。本研究 meta分析显示,睡眠质量和睡眠效率并未得到改善,NNV组总睡眠时间缩短,提示 NNV从某种程度上影响了患者的睡眠质量。可能与以下两个因素有关:①呼吸机的压力设定可影响夜间的通气状况及其耐受性,本研究纳入的文献中,其压力水平不等,Meecham等〔13〕设定的平均压力为 18/2,取得了较好的效果,提示高吸气压力可能更有助于通气。这与Windisch〔19〕的研究是一致的;②患者对面罩通气易产生恐惧感,如不能较好的适应则会影响其效果。

3.4 NNV与依从性 治疗依从性是COPD疾病管理的一个难题。临床实践中,NNV应用依从率低于 50%,而失访率、每日坚持戴机时间、观察时间长短都会导致结果的偏倚,国外的研究〔20〕主张,NNV应用时间必须 ＞5 h/d,最短观察时间应≥3 w才能充分体现 NNV的效果。对于戴机患者来说,往往需要一个适应阶段,尤其在住院期间,医护人员要消除戴机给患者造成的焦虑、恐惧等负性心理情绪,使其了解无创通气的意义,目的及依从性的重要性,鼓励其配合治疗。另外,在很多研究中提倡应用电子计时器,在治疗过程中不断与患者进行沟通交流,进行计划性随访,及时获得患者的反馈并解决当前面临的问题,以提高患者的依从性,促进健康结局,提高生活质量。

3.5 NNV与发病率/死亡率 虽然 NNV不能减低患者的发病率及死亡率,但NNV组患者的住院天数明显少于常规组,并且其住院费用和日常疾病管理费用均有所降低。Clini〔21〕比较了两组总费用,包括再次住院、药物、氧气及家庭无创呼吸机的相关费用,两组比较差异有统计学意义(P＜0.03)。

综上所述,NNV可明显降低稳定期 COPD(或其所至的呼吸衰竭)患者 3个月的 PCO2水平、提高运动耐力、改善患者的生活质量,但不能改善其PO2水平、发病率和死亡率,且尚不能认为NNV可以改善患者的睡眠质量。本系统评价最终纳入文献 12〔3～14〕篇 ,仅 1 篇〔7〕采用 双盲,4 篇〔3,4,7,10〕应用 分配隐藏,1篇〔10〕应用安慰常规,其他文献质量均不高,且纳入文献样本量较小,观察指标和随访时间不一,可能影响结果的真实性;由于在临床实践中很难做到双盲,必定存在测量偏倚和实施偏倚,影响结论的可靠性。希望以后能进行高质量、大样本、多中心合作、随访时间长的随机对照研究,以提供更可靠的临床依据。

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