张 冰，王海军，余胜文，陈传波，徐祥伟，周福瑞

2006年3月～2009年12月，我科对23例高龄股骨转子间骨折患者选择性进行关节置换手术，取得良好疗效，报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组23例(23髋)，男性12例，女性11例;年龄70～89岁，平均82．5岁。按Evans方法分型:Ⅱ型2例，Ⅲ型13例，Ⅳ型8例。合并症:糖尿病3例，高血压12例，冠心病3例，脑梗死后遗症2例(患侧肌力在Ⅳ级以上)，老年性慢性支气管炎5例，老年性痴呆症2例;并存2种以上疾病的有16例。

2 治疗方法

2．1 术前准备 入院后根据患者年龄及骨折端移位情况，选择胫骨结节牵引5例，下肢皮肤牵引18例。完善全身体格检查和各项化验检查，常规行动态心电图、心脏彩色超声检查，了解患者术前的健康状况，对手术适应证和手术耐受能力进行综合性评估，并请相关科室会诊协作治疗合并症。确定无绝对手术禁忌证后手术。一般在伤后3～7天手术。

2．2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉20例，全身麻醉3例。取髋关节后外侧入路。常规显露股骨颈及骨折部位，保留臀中肌在股骨粗隆顶部的附着点，截断股骨颈，取出股骨头。将小粗隆和股骨距复位后用钢丝捆扎，再次截除多余的股骨颈。复位骨折的大、小转子，力求解剖复位，并用钢丝固定。股骨近端开口扩髓，股骨矩部缺损用骨水泥充填塑形。以小转子或股骨粗线为参照确定股骨假体15°前倾角，以大转子顶点与股骨头中心在同一水平确定股骨头的高度。经试模满意后依次安装假体。双极股骨头置换21例，其中加长柄5例。全髋关节置换2例。应用骨水泥技术19例。

2．3 术后处理 术后用软枕抬高患肢于中立位，常规预防感染及合并症治疗。术后第1天行股四头肌等长收缩锻炼，踝关节主动屈伸练习，促进下肢血液回流以减少深部静脉血栓发生机会。术后24～48小时拔除引流管，第2天可在床上坐起。第5～7天开始股四头肌收缩锻炼，2周后即可扶拐下地锻炼，逐步弃拐负重行走。3个月内不盘腿，不侧卧。

3 结果 本组23例经过3～18个月随访，平均(9．5±0．5)个月。X线片显示假体位置良好，未发现假体松动、脱位及断裂情况。13例在术后2～3周恢复行走活动，患髋无明显疼痛;7例行走能力较伤前有所下降，但可扶杖独立行走;1例高龄患者因脑梗死加重而不能行走。住院期间无死亡病例。2例术后出现患肢广泛肿胀，通过肢体抬高、肌肉收缩锻炼等处理，2周后肿胀消失。按Harris髋关节功能评定标准［1］评定疗效:本组优13例，良7例，可2例，差1例;优良率86．9%。

讨 论

目前，对老年股骨转子间骨折尚未达成一致意见，但近年来不少学者主张采用人工股骨头置换术。关节置换优点:关节置换手术相对简单，模式化，损伤小;骨水泥能立即发挥机械固定作用，不涉及骨折愈合时间，能早期开始髋关节功能锻炼及下地负重行走，较快恢复患髋功能到术前状态;卧床时间短，降低了卧床并发症;避免了内固定所带来的诸多并发症。

手术适应证:(1)年龄＞70岁，预期寿命＜15年;(2)身体条件较差(合并症较多)，不能耐受长期卧床者;(3)不稳定转子间骨折且存在骨质疏松;(4)内固定失效者;(5)患髋术前功能可，能够生活自理。

注意事项:(1) 术前正确评估患者全身情况，治疗现有合并症是手术安全的必要措施，尽可能早手术，减少卧床时间。(2)对高龄骨质疏松股骨转子间骨折患者骨水泥可以使关节快速获得稳定，有利于早期活动。但骨水泥在注入股骨髓腔时可能出现低血压、低氧血症、心律失常甚至心脏停搏而死亡［2］。我们的经验是对于高龄患者尽量使用进口骨水泥，采用第3代骨水泥技术，在注入骨水泥前数分钟使用氢化可的松100～200mg，密切注意血压和心电图变化情况。(3)假体的选择以双极股骨头置换为主。双极股骨头明显优于单级股骨头，降低了术后脱位的可能性。对于骨质疏松股骨距损伤严重的患者，使用加长型股骨柄假体均获得较好疗效。假体安装完后要注意后方关节囊的修补，可以预防后脱位。(4)保留臀中肌在股骨粗隆顶部的附着点较为重要，骨折波及粗隆顶部的可在关节复位后用钢丝在皮质上钻孔“8”字固定。不影响假体置入的骨块，可预穿好钢丝，在假体置入后固定。(5)假体一旦置入，再次调整非常麻烦，在安装假体前试模非常重要，必要时可在安装假体前调整扩髓方向。(6)术后为了防止下肢深静脉血栓的发生，不用止血药物，常规应用抗凝药物。鼓励患者勤翻身(翻身时两腿间垫一软枕，防止患肢内收)，患者麻醉清醒后即开始进行循序渐进的功能锻炼。

［1］吕厚山．人工关节外科学［M］．北京:人民卫生出版社，1998:150－151．

［2］ Motobe T，Hashiguchi T，Uchimura T，et al．Endogenous cannabinoids are candidates for lipid mediators of bone cement implantationsyndrome［J］．Shock，2004，21(1):8 －12．