潘 奇，杜东鹏，姜文雄

2010年4月14日7时49分，青海省玉树县发生里氏7．1级强烈地震，我院迅速启动卫勤保障应急预案，在第一时间派出70余人的医疗急救分队前往玉树紧急驰援灾区。并于2010年4月17～24日收治两批地震后送伤员共36人。现将其伤情特点及救治情况介绍并分析如下。

临床资料

1 一般情况

本组36例，其中于震后3～4天直接从玉树灾区由飞机转运并收治第1批地震伤员12例，男性9例，女性3例，男:女=3:1;年龄5～63岁，平均38岁;民族:土家族1例，藏族11例;于震后第10天从青海省西宁市各医院由火车转运并收治的第2批地震伤员24例，男性12例，女性12例，男:女=1:1;年龄12～68岁，平均39岁;民族:土家族1例，回族1例，藏族22例。致伤原因:36例均为房屋垮塌后砸伤。

2 伤情特点

36例地震伤员中骨折伤员24例49处(第1批9例27处，第2批15例22处)，开放性骨折2例2处，闭合性骨折23例47处。其骨折部位:肱骨1例，桡骨3例，尺骨4例，掌腕指骨5例，骨盆2例，髋臼2例，股骨1例，胫骨2例，腓骨3例，跟骨3例，跖趾骨2例，肩肋骨1例，肋骨10例，脊柱5例，颅骨5例。36例中多发伤26例(72．2%)，挤压伤6例，其中胸部2例，上肢2例，下肢2例;软组织损伤18例;腓总神经损伤1例，臂丛神经损伤1例。截指1例。感染3例。多发性骨折(≥2个部位骨折)16例，粉碎性骨折8例;合并有关节脱位3处，血气胸2例，颅脑损伤3例，腹部损伤1例，急性阑尾炎发作1例，肠梗阻1例，眼球贯通伤1例，小腿烧伤1例。

3 AIS-ISS评分

AIS-ISS 评分标准［1－3］是以解剖损伤为基础，取身体3个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和为ISS计算值，通常把ISS＜16分定为轻伤，16分≤重伤≤25分，＞25分定为严重伤。伤后转入我院时按AIS-ISS评分标准，第1批地震伤员轻伤 5例(41．7%)，重 伤 5 例 (41．7%)，严 重 伤 2 例(16.6%);第2批地震伤员轻伤21例(87．5%)，重伤3例(12．5%)，严重伤0例(0%)。

4 手术治疗

36例中有10例19处手术，第1批12例中8例16处手术、第2批24例中2例3处手术。第1批伤员行非手术治疗4例［1例胸壁挤压伤、1例陈旧性脊柱骨折、2例稳定性骨折(稳定性骨盆骨折和跟骨线形骨折)］，行手术治疗8例:1例5岁患儿硬膜外血肿行颅骨钻孔引流术;1例左肱骨髁骨折、1例右尺骨鹰嘴骨折、1例右股骨干骨折行开放复位内固定术;3例骨折伴肢体严重肿胀者(1例左尺骨骨折，1例左尺桡骨骨折伴右股骨头骨折，1例左胫腓骨骨折伴腰椎压缩骨折)，其中2例上肢肿胀消退后行骨折开放复位内固定术，1例小腿肿胀严重，行筋膜切开扩大减压，3天后行骨折开放复位内固定术，术后给予负压引流装置(VSD)封闭引流;1例7岁患儿孟式骨折伴左环指中节骨折、远端指间关节脱位、软组织坏死，孟式骨折手法复位不良后，行小切口钢丝内固定，指骨骨折、指间关节脱位复位后克式针固定，指背筋膜皮瓣修复软组织缺损。手法复位石膏固定1例次(桡骨远端粉碎性骨折伴腕骨骨折脱位)。第2批伤员中1例右胫腓骨骨折、1例肩胛骨骨折行开放复位内固定术。伤后接受手术的时间:伤后7天内手术10例，伤后2周内手术2例。

结 果

患者出院时:治愈33例，好转3例;无死亡病例。1例院外已截指，1例胫骨平台粉碎性骨折伴小腿软组织肿胀者术后局部皮肤部分坏死，给予推移皮瓣治疗后痊愈。其余病员软组织撕裂伤Ⅰ期愈合。1例5岁硬膜外血肿患儿经颅骨钻孔引流术后痊愈。11例手术患者术后伤口愈合良好，骨折对位良好，1例胫骨平台粉碎性骨折伴椎体压缩骨折100%复位，1例桡骨远端粉碎性骨折伴腕骨骨折脱位伴股骨头脱位骨折及尺骨骨折复位良好，1例肱骨髁上粉碎性骨折复位良好，1例手指皮瓣修复良好。臂丛神经损伤和腓总神经损伤部分恢复。2例上肢骨折合并软组织肿胀，出院时尚未完全恢复关节功能。1例股骨头脱位伴骨折患者下肢行皮牵引并进行间断关节功能活动，避免早期下地，以防股骨头无菌性坏死的发生。

讨 论

1 玉树地震后送伤员伤情特点

1．1 复合伤多，多处骨折多，压砸伤多。本组36例有26 例复合伤(72．2%)，16 例多处骨折(44．4%)，均为房屋垮塌后砸伤。这与国内多数学者报道的四川汶川地震特点一致。卢旻鹏等［4］收治汶川地震伤员中多发骨折占91．6%(87/95);白祥军［5］研究结果显示多发伤发生率为65．48%;吴梅祥等［6］收治汶川地震伤员中多发伤占75%;王炳臣等［7］研究结果显示汶川地震多处骨折和复合伤多，复合伤占41．66%;付青格等［8］研究结果显示多发伤占70．6%(24/34)。本组四肢骨折占骨折总数的53%，脊柱骨折和骨盆骨折分别占10．2%和4．1%，可能与人体脊柱和骨盆是身体承重的主要部分，且体积相对较大，若遇墙体、房屋支撑物倒塌时很容易被砸伤有关。这与刘跃洪等［9］对汶川地震伤员研究结果一致，四肢骨折占骨折总数的83．5%，脊柱骨折与骨盆骨折分别占9．1%和5．5%。

1．2 漏诊率高。本组36例初步诊断与我院诊断存在较大的差异，诊断符合率为47．2%，漏诊率达52．8%。这与国内多数学者报道的汶川地震伤员漏诊率一致。吴梅祥等［6］研究结果显示汶川地震伤员漏诊率达30%(6/20);王炳臣等［7］研究显示汶川地震伤员漏诊率达44．44%。考虑原因为:地震现场设备和技术条件所限，前线医院组织仓促、伤员众多、条件困难，医疗队员日夜辛劳、疲惫不堪，首诊偏重于对危及生命的外伤处理，地震伤员为藏族同胞，语言交流困难。因此，转院后应尽早全面检查，及时正确诊断，多科室协同配合，使漏诊的创伤和疾病得到及时治疗。

1．3 第1批伤员较第2批伤员伤情重，手术多，但原发病轻。第1批地震伤员轻伤5例(41．7%)，重伤5例(41．7%)，严重伤2例(16．6%);第2批地震伤员轻伤21 例(87．5%)，重伤 3 例(12．5%)，严重伤0例(0%)。第1批12例中8例16处手术、第2批24例中2例3处手术。原发病情况:第1批6例，占27．3%;第2批16例，占72．7%。分析原因:本次地震震级高，受灾面积大，受伤人数多，地震中伤员虽大多在第一时间原受伤地或一线医疗机构得到初步救治，但由于前方医院人力、物力缺乏，特别是药品食品匮乏，第1批送至我院的伤员仍病情复杂，部分伤势严重，需急诊手术治疗。而第2批伤员在脱离灾害现场后，已在就近医院或医疗场所进行紧急救治及初步处理，早期不适合手术或手术复杂者及原发病较重当地医院救治困难者则待病情较为稳定后，转送我院进一步治疗。

2 玉树地震转运伤员的救治措施

2．1 伤员集中成批转运，同时到达。第1批12例，于震后第4天由飞机转运，第2批24例于震后第10天由火车转运，这得力于国家的紧急应急措施，完善的信息平台，二次伤员分检与转运流程，形成灾区医院、废墟救援医疗队、外援流动医院与后方医院配合联动的医疗救治网络，决策者根据灾情、伤情及各医院伤员收治情况和富裕储备情况以及不同级别和特点的医院收治病情轻重不同、伤情不同的伤员，合理转运伤员与调配医疗资源。最终使绝大多数患者都得到了及时、合理的急救和转运。

2．2 组织专家组，加强多科室协作。地震伤员多伴有严重的复合伤，有时存在许多原发性疾病，伤情复杂，一般涉及多个系统或器官损伤，任何一种损伤处置不当或者不及时，都可能对治疗过程产生不利影响，甚至治疗失败。我院专门成立了专家组，针对每名患者的疾病，由专家组共同讨论后制定严密的治疗措施;我们采取多科室通力合作，密切配合，对每位伤员采取全院讨论方式制订全面、合理的治疗方案，对杜绝漏诊、误诊和保障有效治疗起到了重要的作用。

2．3 制定个性化手术方案，选择手术时机。地震伤情差异较大，在手术时机和治疗方法的选择上应因人而异。特别是骨折患者，伤后2周即可形成原始骨痂，我们的治疗原则是对于对位对线良好的四肢骨折、骨盆骨折及骶椎骨折，如果有原始骨痂形成且在转运过程中未发生移位，尽量保守治疗，采用石膏小夹板或支具固定;对于脊柱爆裂性骨折、四肢和骨盆不稳定型骨折，则尽早手术内固定治疗［6］。早期手术治疗一方面可以减少因活动受限造成的并发症和远期功能障碍，另一方面可以使伤员尽早从身体伤残的痛苦中解脱，有利于伤员心理和生理的康复。

2．4 重视基础疾病，积极治疗原发病。玉树地震灾区患者地处高原、高寒地区，长期低氧，就医困难，当地医疗、卫生条件差，因此长期积累的原发疾病较多，同时接触牧区时间长，易患多种寄生虫病。本组22例伴有原发性疾病，其中1例为巨大泡型肝包虫病，1例严重风湿性心脏病伴二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣狭窄。原发性疾病如不能及时查出并给予有效的治疗和控制将给救治工作带来困难，甚至严重影响地震伤情的治疗和恢复，造成更多的并发症。

2．5 加强术后康复功能锻炼。地震后的恐惧心理及伤口疼痛往往使患者不能很好地配合锻炼，严重影响了手术疗效。术后医生、护士的耐心指导，根据每个患者的特点制订详细的康复锻炼计划，充分利用上肢及下肢连续被动运动机(CPM)、步行助行器，进行热敷理疗或请专门的康复理疗师进行针灸按摩等康复锻炼，有助于患者尽快恢复功能肢体功能，降低致残率。

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