张守敏，高明杰，白建峰

(太谷县人民医院骨科，山西太谷 030800)

患者女，33岁，住院号180968。右大腿发红、肿胀、疼痛5天入院，5天前患者感冒后出现发热，继而右大腿内侧突然红肿，有6cm大的硬结，伴全身高热，当地医院以“痈”治疗，外用止痛药液后肿胀明显增大，并迅速经大腿向周围蔓延，疼痛加剧，于2005-10-30急来我院就诊。患者为孕妇，G2P1G31W。查体:T37.5℃，P22次/min，BP16/10kPa。衰竭面容，颜面浮肿。心、肺无明显阳性体征。腹部膨隆，双下肢肿胀，右腹股沟触及多枚肿痛淋巴结。右大腿广泛皮肤发红、肿胀，有明显皮下捻发音及握雪感。 右大腿内侧大片状不规则皮肤发紫、黑变，周围大小不等多枚破溃大疱。右足背动脉搏动减弱。辅助检查:血WBC 4.3×109/L，Hb 84g/L，尿酮体(+)，血K4.42 mmol/L、Na+138.3 mmol/L， 血 糖7.07 mmol/L，CO2CP9 mmol/L，BUN10.55mmol/L。入院诊断:右大腿坏死性筋膜炎;G2P1G31W，ROA，未临产。急诊行右大腿切开减压+探查术+剖腹产术。患者在手术室自行分娩一男婴。麻妥后于右大腿皮肤坏死处切开，引流出大量灰白色、含气、恶臭脓性分泌物(取之送检），见皮下组织广泛坏死，剪除周围及内部坏死组织，筋膜变性呈灰白色，将其剪除见肌肉完整呈青紫色，将筋膜剪开，上部达耻骨处，下达膝关节内侧，周围有大量淡黄色渗出液溢出，创面不规则，皮缘游离呈皮瓣状。创口内用双氧水、生理盐水等反复冲洗后填塞纱布引流，创面敷料覆盖。术中几无出血。术后患者每日换药，不断剪除坏死组织，创口用双氧水、生理盐水冲洗，化验:CO2CP9mmol/L，BUN 11.33mmol/L，CR149.2mmol/L。考虑患者有慢性代谢性酸中毒，有较明显的全身毒血症状，给以输血、白蛋白、血浆等营养支持疗法，纠正水、电解质失衡，纠正酸中毒。周围皮肤、皮下组织不断有缺血坏死，有大量淡黄色脓液溢出，不断剪除皮肤、皮下的坏死组织。细菌培养为硝酸盐阴性不动杆菌，给以敏感抗生素治疗，8日后脓性渗出明显减少。15日后行二次扩创术，剪除皮肤、皮下的坏死组织，大腿内侧创面为21cm×10cm大小。术后21日，暴露的筋膜上已有肉芽生长，创面大量新鲜肉芽生长。术后30日，在骨外科行中厚皮片邮票植皮术。术后40日，所植皮肤全部成活。经综合治疗后，患者血常规、生化等各项指标恢复正常，一般情况迅速好转，浮肿逐渐消退，2个月后出院。

讨论 坏死性筋膜炎是一种坏死性软组织感染，临床上少见。感染主要侵犯筋膜，筋膜丰富的部位易发，浅深筋膜及皮下组织坏死，但无肌坏死，易与蜂窝组织炎、丹毒及气性坏疽等相混淆，常常误诊。免疫功能低下者易发感染。本病常是多种细菌混合感染，发病凶险，发展迅速，有较明显的全身毒血症状，可出现寒战、高热，如不及时诊断和处理，患者往往死于败血症及毒血症，其死亡率高达30%以上［1，2］。治疗的关键是早期紧急充分切开、有效引流，彻底清除坏死组织，根据脓液细菌培养及药敏结果应用有效抗生素，同时加强营养，提高自身抵抗力。

右大腿大面积严重的急性坏死性筋膜炎，实属罕见。本例治疗成功的经验是:①早期有效切开引流;②彻底清除已坏死的皮肤及皮下组织、筋膜组织等;③本例实验室培养出硝酸盐阴性不动杆菌，给以早期、足量、联合应用敏感抗生素治疗;④加强局部处理，使用双氧水、生理盐水反复冲洗，应用抗生素，勤更换敷料，保持充分引流[3];⑤感染控制、创面新鲜时及时行植皮术消灭创面;⑥加强全身对症支持治疗等。

[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2000.115-116.

[2]石美鑫.实用外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2003.70-71.

[3]史国珍,伍骥,梁中行,等.糖尿病并发大面积坏死性筋膜炎治愈1例[J].空军总医院学报,2001,(4):248-249.