张蕾蕾 综述，常 新 审校

(大连医科大学 附属第二医院 口腔科，辽宁 大连 116027)

正畸矫治过程中，任何施于矫治牙使其移动的力必然同时产生一个方向相反、大小相同的力，能抵抗矫治力反作用力的结构称为“支抗”[1]。支抗控制是指最大限度移动希望移动的牙齿，把不希望的牙齿移动最小化。Willams和Hosila[2]发现，在拔除第1前磨牙的患者中，只有66.5﹪的拔牙间隙被回收前牙所利用。因而，能否最大程度的回收上下前牙，控制后牙获得最大程度的支抗就显得尤为重要。临床上为了增强支抗，除了使用适当矫治力，增加支抗牙等与临床操作有关的方法外，还可利用口内口外等辅助装置来增强支抗，本文对几种常用的用来增强支抗的辅助装置作一综述。

1 横腭杆(TPA)

横腭杆是用粗不锈钢丝和带环将两侧磨牙连为一体，这个辅助装置在控制稳定垂直、水平和矢状向上都能起到一定的作用[3]:其中包括通过一侧磨牙对另一侧磨牙的限制作用，使受力的磨牙不易发生倾斜和扭转[4]；扩大或者维持磨牙的宽度[5]；给磨牙提供支抗，推磨牙向远中；当患者吞咽时，对位于牙弓后部和舌体上方的腭杆产生压力，防止磨牙的垂直向伸长[6]；也应用在拔牙病例中回收前牙时增加支抗[3]。

一些临床医生已经证实，用横腭杆将两个上颌第1磨牙连接在一起，对阻止磨牙近中移动提供了稳定的支抗。这似乎比较合理，但是却没有坚实的科学依据[3];有的学者也认为，应用横腭杆作为支抗方法，在观察期间并没有发挥充分的支抗作用，反而有发生磨牙随着腭杆一起近中移动的可能[7]。

与NANCE弓不同的是，它可以保留在正畸治疗的最后完成阶段[8]。

此外，关于腭杆的U形曲的朝向问题没有统一的说法，付民魁[1]提出腭杆的U形曲开口方向朝向远中，而罗颂椒、陈杨熙[9]认为，腭杆的U形曲朝向近中，在临床对照研究中，王菲等[10]认为开口向远中略好些，而李渤等[11]认为开口方向不重要，重要的是整个腭杆应位于硬腭上且均匀离开腭黏膜1 mm。

2 Nance弓

Nance弓两侧和磨牙带环相连，前部向前延伸至硬腭并通过一个塑料托与硬腭抵触，即腭托，腭托紧贴腭部黏膜组织，Nance弓通过借助硬腭来获得支抗。也有报道说，可以不用粘结带环的方法而是通过在牙的舌侧粘结附件来实现固位[12]。

Nance常在排齐整平的初期阶段就佩戴，当尖牙达到Ⅰ类关系，需要关闭间隙时要去除[13]，主要是因为回收前牙时，腭托可能与腭部组织发生顶触，阻碍前牙后移[14]。由于患者佩戴时间较长，并且Nance弓本身带有的腭托的特殊结构，导致腭托的组织面很难清洁，造成腭部的红斑，牙龈的退缩和牙槽骨的吸收等问题。因此，在使用Nance弓时应该充分的和患者沟通，告知佩戴该装置的作用以及可能会引发的不舒适感和口腔卫生的问题，使患者更好的配合治疗[13]。针对口腔卫生难以维持的问题，Barwart和 Richter[15]在1996年发明了可摘式的Nance弓，可能是由于患者的依从性不佳，没有被广泛的应用。

Nance弓在水平，垂直及矢状向上都起到可靠的支抗效果[13,16]，但在使用过程中，颜德权、黄吉娜[16]认为仍需注意以下几点①为使磨牙前移最小化，对于高角患者，可在拔牙前安装Nance弓②Nance弓矢状向的强弱除与腭弓粗细、方向、腭托位置、接触面积和紧密程度有关外，还与腭隆突的解剖形态有关③Nance弓的水平向支抗强弱，抗扭转能力除上述相关因素外，还须注意腭弓和带环的焊接位置。Ricketts改良Nance弓即利用腭弓由后向前弯曲并焊入磨牙舌侧近中部，控制磨牙扭转④另外Nance弓有垂直向支抗作用，还可以配合前方牵引器前移上颌。

3 Nance弓和TPA的联合应用

TPA和Nance弓往往单独应用于矫治过程中用于加强支抗，但在临床上可能还达不到预期的效果，出现支抗丧失的现象。因而，学者们开始尝试使用联合装置来加强支抗。

Nance弓是一种只能提供中度支抗作用的辅助装置，必须配合使用口外弓才能使后牙获得最大支抗，而TPA不能防止磨牙的近中倾斜但却可以阻止磨牙的舌向扭转[6]。Nance弓和TPA的联合应用，不仅增加了支抗牙的数目，而且将两侧磨牙和腭侧腭托构成一个三角形结构，保证了支抗磨牙在三维方向上的稳定，利于支抗[8,14,17,18]。

与口外力加强支抗的方法相比，Nance弓和TPA的联合支抗固定在口内，对患者的依赖性小，可24 h发挥支抗作用；而种植体辅助的口内支抗，虽然可以提供“绝对”支抗，但是需要口腔外科的辅助，患者痛苦大，且价格相对高昂，因此，口内联合应用也具有一定的优势[8]。

需要注意的是，①口内联合装置在制作时需要将第1、第2磨牙都焊接带环形成后牙支抗，因而需要有良好的共同就位道，如果矫治器初戴时无法取得共同就位道，可先排齐矫治，待位置理想后再制作口内联合装置[17]。②腭托可能影响前牙内收，关闭间隙时须去除Nance弓，留有TPA来提供支抗[8，14]。

4 口外力增强支抗

在所有增加磨牙支抗的方法中，口外弓是最有效的方法，使用得当可以使拔牙间隙的80%为前牙所利用。用于加强支抗的口外弓有两种：头帽口外弓和J形钩。

4.1 头帽口外弓

早在1800S，头帽口外弓就被初次使用，随着时间的推移，今天的装置还是只有很小的变化[19]。四十年代Openheim重新评价了口外弓的作用。五六十年代以后，口外力尤其是口外唇弓技术得到飞速发展，许多矫正技术如Tweed Merrifield方丝弓技术、Alexander矫正技术，都把口外弓作为矫正技术的一部分。

4.1.1 口外弓牵引的作用：头帽口外弓通常用于上颌且可以在三维方向上发挥作用。矢状方向上，主要表现在以下三方面：(1)增强支抗：在上颌前突、双颌前突及严重拥挤需行减数治疗的病例中，为防止上磨牙前移，口外弓是增强磨牙支抗的有效装置之一。需要注意的是，口外弓的前部应离开前牙托槽2～3 mm，且需要将Ω形曲的弯曲朝向牙合方，以避免Ω形曲与上后牙托槽接触而影响口外弓的顺利戴入及引起后牙托槽脱落。(2)远中移动磨牙：口外弓的内弓作用于上颌第1恒磨牙，可使其向远中移动。且应在上颌第2恒磨牙萌出之前移动上颌第1磨牙，此时效果较好。临床使用时，仅在两侧上颌第1恒磨牙上粘带环，口外弓前部离开前牙5～6 mm。(3)用来抑制上颌的生长：对于处于青春快速发育期儿童的颌骨畸形的生长改良治疗，通过口外弓可以改变骨缝的骨沉积方式。进而使上颌骨向前向下的生长受到抑制，从而改善患者的容貌外观。垂直方向上，通过调整口外力的方向，可以使头帽口外弓发挥不同的作用。其牵引方向有三种：根据口外牵引力与上颌骨和磨牙阻抗中心的关系不同分为低位牵引，水平牵引，和高位牵引，分别适用于低角、下颌平面角正常及高角病例[20]。水平方向上，通过扩大口内弓宽度的方法来扩展牙弓宽度。此外，头帽口外弓装置除可单独使用发挥功能外，还可与Herbst、Activator等功能性矫浩器及方丝弓等连用，共同发挥矫治作用。

4.1.2 牵引力值及牵引时间[21]:(1)为达到抑制上颌骨发育的作用，每侧磨牙所受牵引力应在500 g以上，ANB角<3°者，牵引时间每日8 h/d ;ANB角3°～5°之间，牵引时间10 h/d；ANB角>5°者，牵引时间14 h/d以上。(2)推磨牙向远中，每侧磨牙所受牵引力应为300～500 g,作用时间为12～14 h。(3)增强支抗时，每侧磨牙所受牵引力应为200～300 g，作用时间为8～12 h。但实际应用并不像理论描述一样，一般嘱咐患者尽量延长戴用时间，而O’ReillyC的意见则是由于每个患者之间的痛阈存在个体差异，因此不应该设定统一的标准，而应将力调节至每个患者的最大承受能力。总之，施力的大小和时间，应考虑患者的生长发育情况，牙齿的畸形程度，牙周组织的耐受阈及患者的配合程度等因素。

4.1.3 应用口外弓的注意事项:(1)患者的配合度：患者能否良好的合作，保证戴用时间是取得良好疗效的关键。患者的合作性是患者的个性、积极动机和消极动机的结合，如疼痛，不习惯，要求健康的意愿和个人修养等等[22]。鉴于患者难于合作的问题，第1个带有计时装置的口外弓在1974年被发明、应用[23]，然而由于患者无法确保佩戴时间，而且计时器的时间也可以被患者自行改动，所以使这种计时器变的很不精确[24，25]。1991年，更精小的石英计时手表被应用于口外弓上，这种计时器使患者实际佩戴的时间和记录的时间的差异缩小了[26，27]。(2)戴用方法和安全性：戴用头帽口外弓要时刻牢记安全第一的原则，防止颌面部软组织甚至眼睛的损伤[28]。

4.2 J形钩

J-hook作为口外后方牵引装置的一种，随着方丝弓、直丝弓矫治技术在国内的逐步推广，也被广泛采用。

4.2.1 J形钩的结构:J形钩牵引矫治器也是以头帽作为支抗部件，在口角处弯制出J形作为连接部件。口内部件可以是位于主弓丝上的牵引钩，也可以直接挂在移动牙近中的主弓丝或托槽的牵引钩上。

4.2.2 J形钩的适应证：(1)上唇较短、唇功能不足、上牙槽突过长的拔牙病例，则是应用“J”钩辅助治疗的最佳适应证[29]。(2)对支抗的要求很高的病例，如安氏Ⅱ类伴有前牙拥挤，双颌前突的患者，J钩能提供最大支抗[30]。(3)对于牙列拥挤的拔牙病例，使用J钩远中移动尖牙，可以减少支抗的丧失[31]。(4)J钩能抑制上颌骨在矢状向和垂直向的发育[32]，并且需要在青春生长进发期前或期间实施生长改良治疗，对青春期后患者，只能起到推磨牙向后或加强支抗的作用[33]。(5)J钩也可采用低位牵引，用于内收下前牙。

4.2.3 牵引力值及牵引时间[21]：远中移动尖牙或前磨牙，通常每侧为150～300 g力；内收和压低4个切牙，通常每侧牵引力在100～150 g；加强磨牙支抗通常每侧牵引力在200～300 g，戴用12 h/d以上。

4.2.4 J形钩的优缺点：与头帽口外弓相比，J形钩对上切牙有压入效用；取戴方法简单，病人容易掌握，且无尖锐末端，装置相对较为安全[34]。但应注意的是J形钩的左右是分开设计的，不是一个整体，故缺乏相互支持而降低了稳定性[35]。

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