童彦初 (长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院甲状腺外科,湖北荆州434020)

结节性甲状腺肿是甲状腺外科常见疾病,有5%左右的癌变率,现多采用手术治疗,术前彩超和针吸细胞学检查和/或术中快速冰冻切片对手术方式的选择有重要的指导意义,手术方式直接影响患者的预后。现回顾性分析我院2005年1月至2009年8月收治的接受手术的结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的29例患者的临床资料,旨在探讨结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的治疗原则与措施,以及结节性甲状腺与甲状腺癌之间可能存在的相关性。

1 对象与方法

1.1 对象

我科自2005年1月至2009年8月共收治结节性甲状腺肿患者387例,387例患者全部接受手术治疗,术后病检29例证实合并甲状腺癌,占7.5%,其中男6例,女23例,年龄26～88岁,平均年龄45岁。29例患者中,合并甲状腺乳头状癌16例,甲状腺乳头状微小癌11例,滤泡性癌1例,髓样癌1例。病检发现癌灶与结节性甲状腺同侧20例,癌灶与结节性甲状腺肿异侧9例;同时,双侧结节性甲状腺肿合并一侧甲状腺乳头状癌8例,双侧甲状腺肿合并双侧甲状腺乳头状癌2例,双侧甲状腺肿合并一侧滤泡性癌1例;一侧结节性甲状腺肿合并双侧甲状腺多发乳头状微小癌1例;双侧结节性甲状腺肿合并一侧髓样癌1例;一侧结节性甲状腺肿合并同侧甲状腺乳头状微小癌5例,一侧结节性甲状腺合并同侧甲状腺乳头状癌2例,一侧结节性甲状腺肿合并对侧甲状腺乳头状癌2例,双侧结节性甲状腺肿合并峡部甲状腺乳头状癌2例,一侧结节性甲状腺肿合并对侧甲状腺乳头状微小癌5例。

29例患者中,25例术前高分辨率彩超提示有沙粒样钙化,其中甲状腺乳头状微小癌11例,10例术前彩超提示有沙粒样钙化;甲状腺乳头状癌16例中,13例提示有沙粒样钙化;1例滤泡性癌和1例髓样癌术前彩超均提示有沙粒样钙化。

29例患者中,3例甲状腺功能亢进,1例甲状腺功能减退,其余25例甲状腺功能正常。29例患者中合并出血囊性变6例,均与癌变同侧。

1.2 方法

对所有接受手术的患者术前常规行高分辨率彩色超声检查,对提示有沙粒样钙化的25例患者,术前针吸细胞学检查,术中送快速冰冻切片,提示癌变23例;单侧者行患侧腺叶切除+峡部切除+对侧腺叶次全切除并清扫中央组淋巴结;对双侧均有沙粒钙化者,即使另一侧病检提示阴性,仍行甲状腺全切并清扫中央组淋巴结;未提示癌变者,术中行双侧腺叶次全切除术,术后送病检,证实癌变者行放射性131Ⅰ治疗。术前彩超提示有沙粒样钙化者,术前常规检查颈淋巴结,明显肿大者行针吸细胞学检查和术中送快速冰冻切片检查,提示癌变者行甲状腺全切+患侧颈淋巴功能性清扫。以 “颈淋巴结肿大”就诊患者中,2例术前彩超提示甲状腺肿大呈结节样病变,无钙化。术前针吸细胞学检查1例示坏死炎性物,术中冰冻切片提示 “甲状腺乳头状癌合并右颈淋巴结转移”,另1例术前针吸细胞学检查和术中快速冰冻切片均提示 “甲状腺髓样癌合并右颈淋巴结转移”,行甲状腺全切+患侧颈淋巴结功能性清扫。

对术前有颈淋巴结明显肿大 (体检或彩超),术前行针吸细胞学检查和术中快速冰冻切片,提示有癌变者,则按上述方法手术。

29例患者术后常规口服甲状腺素片90～120mg/d,术后1月复查甲状腺功能,3～6月复查彩超,对有颈淋巴结转移者术后3～6月行ECT检查,发现有转移者视情况再次手术或行放射性131Ⅰ治疗。

2 结 果

29例患者中,1例甲状腺乳头状癌侵犯气管,手术残留小部分病灶,术后行放射性131Ⅰ治疗,随访3年无复发或转移;1例甲状腺乳头状癌侵犯右锁骨下动脉,包绕喉返神经合并右颈淋巴结多发转移,手术病灶残留,术后行放射性131Ⅰ治疗2次,效果欠佳,术后1年再发双侧颈淋巴结转移,行局部病灶清除,术后行放射性131Ⅰ治疗,第2次术后1年并发右股骨转移,发生病理性骨折,放弃治疗,第一次术后3年不治身亡;1例双侧颈淋巴结甲状腺乳头状癌转移,分2次间隔6d,行甲状腺全切+颈淋巴结功能性清扫 (双侧),术后行放射性131Ⅰ治疗,随访3年,无复发或转移;其余患者术后随访3年均无复发或转移。

11例甲状腺乳头状微小癌 (直径0.2～1.0cm),10例单侧术后随访3年,无复发或转移;另1例为双侧,同时合并有右颈淋巴结转移,术后行放射性131Ⅰ治疗,随访3年无复发或转移。1例髓样癌患者,术后第3年发现左颈淋巴结增大,针吸细胞学检查提示转移癌,术中快速冰冻切片证实诊断,行左颈淋巴结功能性清扫,术后行放射性131Ⅰ治疗,第2次术后2年无复发或转移,1例滤泡性癌,术后随访3年,无复发或转移。

3 讨 论

结节性甲状腺肿是甲状腺的良性病变,有4%～7%的癌变率,有人认为是癌前病变[1],积极手术对预防癌变,早期发现癌变,有着非常重要的临床意义。

我科近年对结节性甲状腺肿患者多采用手术治疗,一般采用甲状腺全切或甲状腺次全切除术,但国外近年采用甲状腺全切术治疗甲状腺良性病变呈上升趋势[2],我们对结节性甲状腺肿患者,根据术前彩超结节内有无沙粒样钙化及术中情况,确定具体手术方式。

甲状腺结节发生钙化常通过超声可以检查到,结节性甲状腺肿发生钙化的机率较一般的良性病变要高[3-4],本研究发现合并有沙粒样钙化的结节性甲状腺肿患者,其合并甲状腺乳头状癌的机率约为90%。Wang等[5]报道微小钙化与乳头状微小癌在超声学与与本研究结果相似。

总结本组病例,我们认为,为提高结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊断率,使接受手术的患者有良好的预后,应该注意以下几方面的问题。

1)对所有拟接受手术的结节性甲状腺肿患者,术前常规行高分辨率超声检查,对有点状或有沙粒样钙化 (≤2mm)等微小钙化的患者,术前常规行针吸细胞学检查和术中送快速冰冻切片,提示有癌变者,行患侧腺叶切除+对侧腺叶次全切+峡部切除术,并清扫中央组淋巴结;未提示有癌变者,行有沙粒样钙化侧腺体全切+对侧次全切除+峡部切除术。本组病例,有2例术前彩超提示有沙粒样钙化而术前针吸细胞学检查和术中快速冰冻切片未提示癌变,术后病检证实甲状腺乳头状微小癌;对未提示有沙粒样钙化的接受手术的患者则视情况行腺叶切除或双侧腺叶次全切除术。

2)对有沙粒样钙化的小结节样病变患者 (直径＜1cm)应高度怀疑微小癌的可能,本组病例,11例甲状腺乳头状微小癌,10例有沙粒样钙化,说明沙粒样钙化对诊断乳头状微小癌的重要意义。我们认为,对沙粒样钙化的小结节病变患者,根据冰冻切片结果亦常规行患侧腺叶切除+峡部切除术+对侧腺叶全切,尽可能减少术后再手术的概率和复发的可能性。

3)多发病灶是甲状腺乳头状癌的临床特征之一[6-7],文献报道,其发病率约18%～87%[6],对多灶性乳头状癌 (包括微小癌),我们要常规行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫,本组病例中1例并发右侧颈淋巴结转移者,同时行患侧颈淋巴结功能性清扫,这种治疗方法与英国的甲状腺癌治疗指南[8]相一致,与国内学者[9]的思路相同。

4)对合并甲状腺功能亢进的患者,因结节性甲状腺肿易复发,甲亢多在结节性甲状腺肿基础上继发,尤其是在术前诊断结节性甲状腺肿合并甲亢同时合并甲状腺癌者,我们常规行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫。

结节性甲状腺肿合并甲状腺癌,绝大部分为甲状腺乳头状癌及甲状腺乳头状微小癌。从病理生理学角度看,缺碘被认为是结节性甲状腺肿的主要因素,文献 [10]报道在缺碘区的甲状腺肿瘤ras癌基因突变的发生率明显增高,提示食物中的碘是这种突变的调控因素。缺碘是结节性甲状腺肿和甲状腺癌共同的致病因素,提示它们之间的相关性。本组病例结节性甲状腺肿与甲状腺癌有同时发病或甲状腺癌在结节性甲状腺肿基础上继发,其病理改变的基础可能就是碘缺乏,其相关性有待进一步的研究证实。

结节性甲状腺肿合并出血囊性变,在接受手术治疗的患者中多见,本组病例出现出血囊性变的一侧合并癌变多,其出血坏死与癌变之间有相关性,是在出血坏死的基础上癌变还是在癌变后坏死出血,值得临床进一步探讨。

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