张功林 陈克明 夏丽萍 王干生 赵来绪 杨军林

顺行指动脉岛状皮瓣治疗掌筋膜挛缩

张功林 陈克明 夏丽萍 王干生 赵来绪 杨军林

目的总结顺行指动脉岛状皮瓣治疗掌筋膜挛缩的临床应用结果。方法2004年9月至2010年1月，应用顺行指动脉岛状皮瓣治疗掌筋膜挛缩8例。切除病变筋膜组织后，手掌软组织缺损用顺行指动脉岛状皮瓣修复，手指供区缺损由手掌的全厚皮片游离移植修复。结果本组皮瓣全部成活，1例皮瓣术后远端发生小面积表浅感染，经换药后愈合。随访1～5.6年（平均3.6年），本组患者中未发现明显的供区功能障碍，供区与受区外形和功能恢复较好。结论顺行指动脉岛状皮瓣成活率高、安全有效，是治疗掌筋膜挛缩的较好方法。

掌筋膜挛缩岛状皮瓣植皮术

掌筋膜挛缩也称Dupuytren挛缩，是手掌筋膜组织纤维增生性疾病，可导致手指各关节进行性、不可逆性的屈曲挛缩[1－2]。挛缩所致的畸形具有典型特征，诊断较简单，保守治疗效果差，手术仍是目前主要的治疗方法[3-4]。2004年9月至2010年1月，我们应用顺行指动脉岛状皮瓣移植进行治疗，取得满意效果。

1 临床资料

本组患者8例，男性7例，女性1例。年龄40～62岁（平均54岁）。受累部位：双侧2例，单侧6例（左2例，右4例）。病因：均为手工劳动者，病前均有过不同程度的手部创伤史，其中2例有家族遗传史，1例有癫痫病史，3例有不同程度的嗜烟、酒习惯。病程：1.5～8年（平均2.6年）。自述手部外伤后逐渐发病，最初在手掌尺侧有一硬结，因无疼痛未引起重视，逐渐在硬结处出现条索样挛缩，后累及环指和小指，逐渐出现掌指关节和近端指间关节的屈曲挛缩。检查：有一黄豆大小硬结，病变组织较表浅，无压痛，与皮肤黏连不易推动，有一条索样挛缩与环指和小指相连，结节与束带感较明显。6例环指和小指屈曲挛缩，1例中、环和小指屈曲挛缩，1例仅环指受累主、被动伸直活动受限，但指间与掌指关节屈曲活动影响较轻。局部皮下脂肪变薄、皮肤呈坑窝状伴有皱褶。

2 手术方法

以皮肤硬结或皮肤凹陷为中心，与掌横纹相一致，设计2 cm×3 cm椭圆形切口线，向环指和小指延伸，环指和小指各设计一Z形切口，延伸至近侧指间关节，只有一个切口延伸至手掌中，距远侧腕横纹上1～2 cm处。仔细剥离病变区域皮肤。由近及远从病变的筋膜上掀起皮肤和其下方的正常皮下组织，切除病变筋膜与硬结，要注意分离并保护每一个手指的神经血管束。用双极电凝处理小出血点。应避免损伤腱鞘，防止术野中的出血进入屈肌腱鞘。找到所有挛缩筋膜的远端附着部，将其拉紧保持张力，并用锐刀仔细地切除。挛缩或病变筋膜彻底切除后，如果不存在关节囊挛缩，所有关节应能完全被动伸直。对严重关节挛缩的病例，需要切开近端指间关节的关节囊然后按常规方法切取示或中指尺侧指动脉岛状皮瓣（大小约2.5 cm×3 cm），顺行旋转修复手掌皮肤缺损。将取自手掌的全厚皮肤，稍行修剪后，游离移植修复皮瓣供区缺损。

图1 典型病例Fig.1Typical case

术后48 h内拆除所有的引流。鼓励早期活动近侧指间关节。夜晚使用休息位盘形夹板3个月，将手指置于最大伸直位。2周拆线，去除手部的所有敷料，加强手指主动活动。3周后，可逐渐正常使用患手。

3 结果

本组患者皮瓣全部成活，没有发生皮瓣血运不良的现象。1例患者术后皮瓣远端发生小范围的表浅感染，经换药1周后逐渐愈合。全部患者随访1～5.6年（平均3.6年），供区愈合良好，没有发现明显的供区功能障碍。受区外形和功能恢复较好。术后均能完全主动伸直挛缩的手指，经8～12周康复训练后，手指伸直、屈曲、对掌及握力等手部功能基本接近健侧，受区皮肤颜色、质地及厚薄均较好，没有发生手掌瘢痕增生与挛缩，手部功能恢复满意，未见手指屈曲畸形复发效果满意图

4 讨论

掌筋膜挛缩症的组织学特征是肌纤维母细胞与纤维母细胞异常增殖，以及细胞外基质的积沉，导致掌筋膜挛缩而引起的手掌和手指的畸形[1]。手掌、手指或跨过指蹼间隙处的坚硬结节或并生组织是掌筋膜挛缩症的标志性临床特点。腕部受累发生腕关节挛缩畸形者也曾有报道[2]。本病多为靠近尺侧的手指掌侧发病，偶尔也会累及桡侧手指。近端指间关节背侧的结节、足的跖筋膜挛缩也可出现[3－4]。

掌筋膜挛缩症的病因尚不清楚[5-7]。研究发现，病损中存在含铁血黄素，表明是撕裂造成了出血，因而手部创伤以及手工劳动可能是致病因素[6]，本组病例患病前均有过不同程度的手部外伤史。有证据表明，遗传也是掌筋膜挛缩症的一个易患因素[1，5]。尽管目前的报道中，男女发病率无明显差异，但大多数研究都表示男性发病居多[1-4]，本组病例均为男性。年龄与掌筋膜挛缩症的发生有一定的关系，本症很少见于40岁以下的人群，发病年龄多为40～65岁，本组发病年龄平均为50岁。但是，有资料表明，儿童与青少年也有发病[8－9]。

顺行指动脉岛状皮瓣移植治疗掌筋膜挛缩症的优点：①不用担心广泛切除病挛掌筋膜与皮肤后肌腱外露问题，可使病变掌筋膜切除与松解更为彻底；②用指动脉岛状皮瓣修复后可明显减少局部缝合后的张力，有利于防止病变复发[10－11]。本组病例术后均无复发，我们认为与病变掌筋膜的彻底切除与松解和应用皮瓣转移修复减小张力有重要关系；③指动脉岛状皮瓣，解剖恒定，变异少，血供丰富，局部愈合好，有利于尽早进行术后手部功能锻炼，有助于功能康复；④避免了植皮后肌腱黏连，影响手指功能活动；⑤皮瓣修复后的受区外形较满意，治疗前由于掌筋膜挛缩，局部皮肤皱褶、凹陷、高低不平，而行皮瓣修复后，手掌平整；⑥切除的挛缩皮肤，经修剪后，可用于皮瓣供区创面的修复，避免了再从别处取皮修复皮瓣供区创面，实际上是减少了一个供区，而应用这种切除后的挛缩皮肤修复皮瓣供区创面，经临床观察与随访，外形与皮肤质地颜色均较满意，没有影响供区的功能活动。但本方法要求术者掌握切取指动脉岛状皮瓣技术，增加了手术难度，延长了手术时间。

Dupuytren′s挛缩的治疗方法有[1-6]：①皮下筋膜切开术；②筋膜部分（选择性）切除术；③筋膜完全切除术；④筋膜切除皮肤移植术；⑤截肢术。手术方式的选择取决于挛缩的程度、手掌皮肤营养状况、是否存在骨性畸形，以及患者的年龄、职业和全身情况等。一般而言，应优先考虑进行皮下筋膜切开及关节伸直治疗。皮肤局部皮下脂肪变薄、皮肤呈坑窝状伴有皱褶与结节或病变的筋膜黏连较紧，很难安全地进行皮下潜行分离；皮肤与病变筋膜剥离后因丧失血运皮肤可能会发生坏死。在这种情况下，我们认为应用受区皮片与供区皮瓣互换技术治疗可取得满意的治疗效果。否则，术中因担心皮肤坏死而影响病变组织的彻底切除，易导致术后复发[5-7]，且一旦发生皮肤坏死，不仅延长了治疗时间，而且影响康复与治疗效果。病变掌筋膜切除后，局部张力大，难以用“Z”成形术修复创面时，适宜采用指动脉岛状皮瓣修复。

本方法操作时应注意：①从坑窝状伴有皱褶的手掌剥离皮肤要细心，特别是有皮下结节时，应争取将皮肤剥离完整，有利于修复供区缺损；②病变组织切除要彻底，细心找到所有挛缩的筋膜带至其远端附着部，将其拉紧使其保持张力，再用锐刀仔细地切除。必要时术中反复更换新刀片；③术野止血要彻底，用双极电凝处理创面小出血点。④应尽可能地避免损伤腱鞘，防止术野中的出血进入屈肌腱鞘。以减少术后肌腱黏连；⑤指动脉岛状皮瓣应取自尺侧，而不应从有屈曲畸形的手指切取皮瓣。

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Anterograde Digital Artery Island Flaps for Treating Dupuytren′s Contracture

ObjectiveTo summarize the clinical application of anterograde digital artery island flaps in treating Dupuytren′s contracture.MethodsFrom September 2004 to January 2010,8 patients(7 males,1 females)with Dupuytren′s contracture were treated with anterograde digital artery island flaps.After the excision of the pathologic fascia,soft tissue defects of the palm were repaired by anterograde digital artery island flaps.The defects of the donor site were repaired by full-thickness skin graft harvested from the palm.ResultsAll the flaps had survived completely without major complications.One flap developed distal superficial skin infection,and healed by daily dressing.Follow-up period ranged 1－5.6 years(3.9 years on average).There was no remarkable donor site morbidity.All cases had good appearance and function in recipient and donor site.ConclusionAnterograde digital artery island flaps is an excellent choice for Dupuytren′s contracture according to its safety,effectiveness and high survival rate.

Dupuytren's contracture;Island flaps;Skin graft

R622

A

1673－0364（2011）03－0159－03

ZHANG Gonglin1,CHEN Keming1, XIA Lipin2,WANG Gansheng2,ZHAO Laixu3,YANG Junlin3.
1 Institute of Orthopaedics,Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area,Lanzhou 730050,China;2 Dafeng Tong Ren Orthopaedic Hospital,Yancheng 224100,China;3 Department of Orthopedics,Wushan People′s Hospital,Tianshui 741300,China.Corresponding author:ZHAO Gonglin(E-mail：668zgl@163.com).

2011年4月22日，

2011年5月15日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.03.011

730050兰州市兰州军区总医院骨科研究所（张功林，陈克明）；224100江苏省大丰市同仁骨科医院（夏丽萍，王干生）；741300甘肃省武山县武山县医院骨科（赵来绪，杨军林）。

张功林（E-mail：668zgl@163.com）。