金 蓉 张 艳 张余光 施耀明 孙宝珊 唐梦遥 程丽英 章一新

竖直切口内上蒂巨乳缩小术的临床应用

金 蓉 张 艳 张余光 施耀明 孙宝珊 唐梦遥 程丽英 章一新

目的 根据巨乳缩小术的手术原则，探讨一种既能保证乳房血供和功能，又能保持良好乳房外观的手术方式，并观察其临床疗效。方法 本组共10例乳房肥大症患者，采用竖直切口结合内上蒂法行乳房缩小术。根据术前设计，去除内上蒂表皮，形成腺体蒂，再切除外下象限多余的皮肤及腺体，重塑乳房形态。结果 术后无皮肤坏死、脂肪液化、乳头乳晕感觉减退、血肿和感染等并发症发生，切口均Ⅰ期愈合。术后随访3～12个月，患者对术后乳房外观形态及功能均表示满意，能接受术后瘢痕。结论 竖直切口内上蒂巨乳缩小术操作简单、安全，对轻、中度，特别是中度乳房肥大患者特别适用，术后和远期均能达到满意疗效。

乳房缩小术 竖直切口 内上蒂

巨乳缩小术是乳房整形术的重要组成部分，有多种经典术式。近年来，患者对术后乳房形态和功能的要求逐渐提高，要求术后乳房的外观尽可能地符合美学要求，包括合适的乳房位置和大小，良好的形态以及隐蔽的瘢痕；另外，术后应尽量保持乳房的功能，包括泌乳功能和乳头、乳晕的感觉功能。根据上述原则，我们采用内上蒂法结合竖直切口，对10例乳房肥大患者进行治疗，取得了较好的疗效。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2006年5月至2011年6月，共治疗10例乳房肥大患者，均为双侧肥大。年龄35～57岁，平均42岁。其中，重度肥大2例，中度肥大7例，轻度肥大1例，均采用竖直切口内上蒂法进行乳房缩小术。

1.2 手术设计

患者直立位，标记出锁乳线、胸骨中线和乳房下皱襞线。以乳头为中心画直径为4 cm的圆为新乳晕的大小。锁骨中线上距离胸骨上切迹18～22 cm的点定为新乳头位置。新乳头的位置再下移2 cm，以相当于新乳晕周长的弧线AA’（约14 cm）设计新乳晕。沿锁乳线过乳房下皱襞向下延伸作标记线，推移乳房向内侧，从A点沿着标记线向下画直线，将距离A点5.5 cm的地方标记为B点，使AB=5.5 cm；再推移乳房向外侧，从A’点沿着标记线向下，距A’点5.5 cm的地方标记B’点，使A’B’=5.5 cm。在乳房下皱襞上方4 cm左右处弧形连接BB’两点。内上乳头乳晕皮瓣区为去表皮区，设计蒂宽7～9 cm（图1）。

图1 术前设计示意图Fig.1 Preoperation design schematic

1.3 手术方法

手术在全麻下进行，具体步骤如下：①在乳房浅筋膜层及乳房基底灌注肿胀液，减少出血并利于分离；②按术前设计切开皮肤，去除内上蒂表皮，形成腺体蒂，保证了乳头、乳晕的供血；③切除外下象限多余的皮肤及腺体，保留约2～4 cm厚度的腺体组织蒂；④将乳腺组织瓣底面分离，缝合固定于胸大肌筋膜。缝合腺体，使乳房腺体形态重新塑形；⑤自上下两端逐层缝合皮下、皮肤。当切口最下端有多余的猫耳皮肤时，可用荷包缝合固定；⑥术后放置负压引流，局部加压、固定和塑形。常规应用抗菌、止血药物，术后1周后间隔拆线，佩带胸罩外固定。

2 结果

本组共10例，术后随访3～12个月，均无皮肤坏死、脂肪液化、乳头乳晕感觉减退、血肿和感染等并发症发生，切口均Ⅰ期愈合。患者对术后乳房外观形态及功能均表示满意，能接受手术瘢痕。

3 典型病例

患者，女性，38岁。10余年前哺乳后，乳房逐渐增大并下垂，感觉双乳沉重，生活不便，乳房下汗液浸泡，皮肤糜烂疼痛，要求手术缩小。查体：左锁乳线25.5 cm，右锁乳线26 cm，乳头间距25 cm，乳晕直径8 cm，乳头接近乳房下极。乳房属于中度肥大和下垂。患者于全麻下行采用竖直切口结合内上蒂法行乳房缩小术手术过程顺利，经6个月随访，乳房形态满意，无皮肤坏死、脂肪液化、乳头乳晕感觉减退等并发症发生。（图2）。

图2 典型病例Fig.2 Typical case

4 讨论

巨乳缩小的术式较多，根据真皮腺体蒂以及切口形态有多种不同的分类方法。每种方式都有其优缺点及适合的人群。如抽吸法，虽然有手术瘢痕小而隐蔽、对功能影响小和并发症发生率低等优点，但是它的应用范围较窄，仅适用于轻、中度乳房增大且乳房形态良好的患者。从切口的形态角度而言，双环形切口乳房缩小术虽然疤痕较为隐蔽，但术后乳头凸起不够，乳房外形较为平坦，且术后乳晕周围瘢痕有增宽趋势[1]；倒“T”形手术是重度巨乳症的经典术式，但其术后明显的手术瘢痕一直是难以克服的问题。从真皮腺体蒂的方位角度而言，外侧蒂法容易使外侧的乳腺组织保留过多，使乳房缩小的程度和效果受到影响，且乳房外上象限的腺体组织结构致密，容易发生乳腺的良性和恶性病变[2]；而下蒂法中保留的下蒂组织由于重力的作用，逐渐向下膨出，后期出现乳房下极突出畸形而失去应有的形态[3]。考虑到以上各种因素，我们采用竖直切口的内上蒂法行乳房缩小术。

本方法结合了竖直切口和内上腺体蒂法两者的优点。由于亚洲人术后瘢痕较明显，因此手术切口和术后瘢痕一直是患者非常关心的问题。竖直切口乳房缩小术的历史由来已久，手术操作简单，切口瘢痕短小，术后乳房形态良好，且保留了较好的乳头乳晕感觉及泌乳功能；胸廓内动脉的肋间穿支提供乳房50%以上的血供，且直接供应乳房的内上区域。内上腺体蒂法术中虽然切断真皮蒂的血供，且充分游离外侧和下部的乳腺组织，但是保留了供应内上腺体组织的胸廓内动脉肋间穿支。因此，术后乳头乳晕具有充足的血供来源。且胸廓内动脉还通过与胸外侧动脉间的吻合支广泛供应其他部位的腺体及皮肤的血供[4]，使术后乳腺组织存活良好。同时，乳房内上部腺体组织结构较疏松，可更好地进行乳房塑形，也降低了腺体蒂经旋转折叠后引起血运障碍的风险。

尽管竖直切口乳房缩小术形成的切口瘢痕短小，但是在手术过程中仍要注意减少术后瘢痕的形成。合理的术前设计、适当的皮肤和腺体切除量和熟练的缝合技术仍是手术成功的关键。同时，术前和病人进行充分的沟通也非常重要。特别是对轻度乳房肥大的患者来说，一定要嘱咐患者在乳房塑形和术后瘢痕之间权衡利弊。且由于该手术术后初期乳房下部皮肤有比较明显的褶皱，在术前也需告知患者。

综上所述，竖直切口内上蒂巨乳缩小术操作简单安全，对轻中度特别是中度的乳房肥大患者特别适用，术后和远期均能达到满意的疗效。关于乳房的血管神经解剖研究还需要进一步开展，使该术式达到更满意的疗效。

[1] 亓发芝,顾建英.中华医学会第四次全国美容外科学术大会论文汇编[C].广州:中华医学会,2007:126-129.

[2] Haagensen CD.Diseases of the breast(2nd ed)[M].Philadelphia: Saunders,1971:4-28.

[3] 滕利,张芾男,卢建建,等.内上腺体蒂乳房缩小成形术[J].中华整形外科杂志,2007,23(5):369-372.

[4] Bertelli JA,do Valle Pereira JF.The inframammary island flap: anatomical basis[J].Ann Plast Surg,1994,32(3):315-320.

The Clinical Application of the Reduction Mammaplasty with Superomedial Pedicle and Vertical Incision

JIN Rong,ZHANG Yan,ZHANG Yuguang,SHI Yaoming,SUN Baoshan,TANG Mengyao,CHENG Liying,ZHANG Yixin.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:ZHANG Yixin(E-mail:zhangyixin6688@163.com).

Objective To explore a method of reduction mammaplasty that not only ensures the adequate blood supply and well function but also maintains good mammary appearance.Methods Ten patients with mammary hypertrophy were performed the breast reduction with superomedial pedicle and vertical incision.Based on the preoperative design,the epidermis of the superomedial pedicle were removed to form glandular pedicle and the redundant skin and glandular tissue in the inferolateral quadrant were excised.After remodeling the shape of the mammary gland,the incision was sutured.Results There were no postoperative complications such as cutaneous necrosis,fat liquefaction,hypoaesthesia of the nipple and areola papillaris,hematoma,infection,et al.The incisions all healed by first intention.The patients were followed up for 3 to 12 months after operation.All the patients were satisfied with the therapeutic effect and expressed acceptance to the postoperative scar.Conclusion The breast reduction with superomedial pedicle and vertical incision was performed simply and safely.It was adequate for the patients with mild or moderate mastoplastia especially for the moderate ones.The satisfied effect could be obtained after operations or in future.

Reduction mammaplasty;Vertical incision;Superomedial pedicle

Q813.1+2

A

1673-0364（2011）04-0181-05

2011年7月20日；

2011年7月31日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.05.001

200011 上海市 上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科。

章一新（E-mail：zhangyixin6688@163.com）。