朱 莹 徐 辉 朱也森 姜 虹

影响颌面肿瘤手术后气道管理的手术因素分析

朱 莹 徐 辉 朱也森 姜 虹

目的 分析影响颌面肿瘤手术后气道管理的手术因素。方法 对我院2009年6月至2010年6月间的112例颌面肿瘤手术进行回顾分析。根据术后气道管理策略分成3组：术后拔管组（32例），术后带管组（29例）和术后预防性气管切开组（51例）。对所有手术资料，如肿瘤的位置、是否下颌骨切除、颈淋巴清扫方法、缺损重建的方法等进行回归分析，制定分值等级，定义阈值。结果 制定一简单评分系统，对肿瘤的位置、下颌骨切除方法、颈淋巴清扫方法、何种皮瓣修复等相关项目根据重要性打分，结果相加，当总分高于4～5时，可考虑预防性气切。结论 此评分系统可以就具体病例是否需要预防性气切提供参考。

术后气道管理 颌面肿瘤手术 评分系统

颌面部肿瘤手术涉及口腔、舌根、口底、颈等上呼吸道区域，术后术区水肿、淋巴回流障碍、重建皮瓣肿胀等因素可导致极高的上呼吸道梗阻风险。基于安全考虑，术后预防性气管切开常被采用。但是，术后无论是短期还是长期的气管切开，均会产生一定的并发症[1]，早期的并发症如出血、感染、气套管移位等，长期的并发症如气管切开处肿瘤复发、气道食道瘘以及气管狭窄等。很多研究认为，采用鼻插管留置的方法可有效替代部分预防性气管切开[2-3]。Lin等[4]通过回顾121例上颌骨切除手术，认为除非有持续的肿胀或其他堵塞气道的原因存在，上颌骨手术后，常规气管切开是没有必要的。我们重新整理了影响临床医生决定气管切开的可能条件，并对这些因素进行回归分析，根据其重要性设定分值，希望找到一个比较客观的指标，用于在保障气道安全和避免气管切开之间进行选择提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集及分组

通过计算机系统搜索我院2009年6月至2010年6月期间进行的颌面部择期手术，术前诊断中包含“肿瘤”字样的，共有623例，从中随机抽取120个住院号，并对这120份病史资料进行回顾分析。

排除年龄18岁以下、术前气管切开以及病史资料记录不完整的，将剩下的112例患者分成3组：术后即刻拔管组（n=32），术后带管组（n=29），和术后预防性气管切开组（n=51）。术后即刻拔管是指患者在苏醒室完全苏醒后即拔除气管导管；术后带管是指患者术后带鼻导管回病房或监护室，手术24 h后根据病人的全身情况、局部肿胀程度和伸舌情况等，由手术和麻醉医师共同决定拔管时机；术后预防性气管切开是指在手术结束时，患者自主呼吸恢复，但仍处于麻醉状态，由手术医师完成气管切开，患者术后带气套管回病房或监护室，一段时间后，运用试堵管的方法决定是否拔除气套管。

收集的病史资料包括患者年龄、性别、ASA分级、术前诊断、术前合并症、术前颌面部的手术史、术前放疗化疗史、手术方案、手术时间、麻醉时间、术中生命体征、术中出血及用药情况、术后并发症、术后带管天数、住院天数等。

1.2 手术指标分类及理论依据

颌面部肿瘤手术术后对气道的影响究竟有多大？是否需要预防性气管切开？手术方案是关键，而手术方案可分为4个部分[5]（表1）：①肿瘤的位置及切除的范围，肿瘤的位置越是接近下咽腔和气管，术后上呼吸道堵塞的可能就越大；②是否行颈淋巴清扫，根据肿瘤淋巴转移的特点，对相应区域的淋巴和软组织进行清扫，清扫后可导致淋巴回流障碍，术后明显肿胀，清扫范围越大则肿胀越明显，对术后通气的影响也越大；③是否切除下颌骨，当下颌骨部分或者全部切除时，舌骨就缺少悬吊，颏舌肌、颏舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌等附着丧失，使舌体后移后坠，组织塌陷导致上呼吸道阻塞，如果只是进行下颌骨的方块切除，通常影响不大；④肿瘤切除后是否行皮瓣修复，小的缺损可通过邻近瓣、胸锁乳突肌瓣等局部皮瓣加以修复，而大的缺损则需要游离皮瓣进行修复，一般而言，皮瓣越大越厚，堵塞上呼吸道的可能性也越大，同时皮瓣本身的肿胀和渗出也影响到气道的通畅。我们将这4部分，根据具体的实施情况细分成小的类别，给每个小类设定分数，4部分的总和为预测值，以观察术后是否需预防性气管切开。

1.3 统计学方法

各组间计量资料比较用方差分析，进行Χ2检验。SPSS 11．5软件进行数据统计，表1各项指标均分割成成对的参数，运用Logistic回归分析，并根据列联系数对上述各项打分，设定阈值，Χ2计算各阈值预测时的敏感性、特异性、阳性预测率和阴性预测率。

表1 影响术后气道安全的手术因素Table 1 The procedure factor contributing to airway management

2 结果

112例中，舌癌占28．5%，游离皮瓣手术占60．6%。所有患者术后均常规使用抗生素预防感染。根据分组，术后即刻拔管为32例。术后留置导管为29例，留置导管时间从1～6 d，62．2%的病人留管时间小于或等于3 d，其中1例行左舌颌颈联合根治＋下颌骨部分切除＋股前外侧皮瓣修复的患者在带管5 d后，表现烦躁，有缺氧和CO2蓄积症状出现，行延迟性气管切开。术后预防性气管切开患者为51例，气套管留置时间4～18 d，有2例带气套管出院。

3组病人的围术期资料比较（表2、3），拔管组中有术前颌面手术史及放疗史的患者较另两组少，拔管组手术时间和麻醉时间较另两组短，术中出血量少，住院时间短。

Logistic回归分析发现，肿瘤位于唇颞部、颊部、单侧颈淋巴清扫及局部皮瓣转移，对术后气切决策没有显著影响，结合列联系数和临床理论，对手术因素各项设置评分，统计112例患者的手术方案 （表4），4部分分值相加，则每个病人获得一总分（表5）。当使用4作为阈值时，即总分≥4的患者被认为有气管切开必要时，34．5%留置导管组的病人，78．4%气切组的病人高于这一阈值；当使用5作为阈值时，20．7%留置导管组病人，60．8%气切组病人高于这一阈值。分别计算4、5两个阈值时的敏感度、特异度、阳性及阴性预测率（表6）。

表2 各组的术前资料比较Table 2 The comparison of the preoperative data among 3 groups

表3 各组术中术后资料比较Table 3 The comparison of the perioperative data among 3 groups

表4 本组患者的评分值及手术资料Table 4 Scores and surgical data of 112 cases

表5 各组总分值比较Table 5 The comparison of the scores among 3 groups

表6 预测气切的分数阈值Table 6 Trigger score for predicting the need of tracheostomy

3 讨论

本研究是回顾性研究，而当初做出拔管、留置导管或预防性气管切开决策的是手术团队，其依据是预防性气管切开的适应征[5]，包括①术后组织肿胀阻塞呼吸道，如舌体、舌根、口咽和口底等部位的手术；②术后局部组织缺损或解剖位置改变影响呼吸道通畅的，如下颌骨部分切除，使舌体后移后坠；③各种皮瓣修复舌、口底、软腭和咽旁等部位；④手术范围大，时间较长，术后复苏慢，恢复时间长的，如颅内外扩大根治、双侧颈淋巴根治术等。但上述因素皆非量化指标，针对具体患者时，不同的医疗机构、手术团队可能作出不同的决策，过于保守可导致预防性气管切开的比例增加，不必要的气管切开以其并发症会增加患者的痛苦；过于大胆则会导致术后气道安全出现问题，延迟性气管切开、急诊气管切开的比例增加。通过对以往病例的回顾分析，建立一个简单的评分系统，提供相对客观的指标，使气管切开更加有据可依，有助于更好地在保障气道安全和避免气管切开之间进行合理选择。

Halfpenny等[1]研究发现，在头颈部肿瘤手术中，与气管切开相关的并发症占8%，其中一半以上为严重并发症，如肿瘤复发、气管食管瘘、气道狭窄等。许多文献认为，鼻导管留置时间应在24～48 h内。而我们的回顾研究发现，48 h内拔管的患者占51．7%，72 h内拔管的占62．2%，留置气管导管时间最长的达6 d。29例患者中仅1例是在留管第5天，因分泌物堵塞导管，而行延迟性气管切开。其余患者在留管期间，极少使用镇静剂亦未出现并发症，且拔管后患者马上可以说话，满意度也高于气管切开组。我们认为，如果护理、监测得当，适当地延长鼻导管留置时间可减少气管切开率，并且不增加镇静剂的使用及机械通气的需要，也不增加肺部并发症的发生。

Crosher等[6]在2年内跟踪研究了51例颌面肿瘤的手术患者，认为肿瘤位于舌根、口底及下颌前部的患者，术后气道堵塞的风险最高；另外一个影响术后气道安全的重要因素是肿瘤的大小和分级，肿瘤的大小决定了需要切除的范围，以及需要多大的皮瓣加以修复。我们在研究中，对肿瘤的部位、下颌骨切除、颈淋巴清扫以及用于修复缺损的皮瓣等4个方面进行分层分析，也是基于和Crosher同样的认识，通过量化评分，以4作为阈值时，符合率为52．6%，而以5作为阈值时，符合率为48．2%，推荐这两个阈值给手术和麻醉医师作为参考。临床操作中可能还要结合病人术前的肺功能、既往颌面手术史及放疗史等。本次研究未将术前肺功能等列入评分系统，或可在今后根据临床工作的需要而加以完善。

3组患者围术期的资料分析提示，拔管组有术前颌面手术史及放疗史的患者较另两组少，拔管组手术时间和麻醉时间较另两组短，术中出血量也少，说明拔管组的患者术前一般情况较好，手术也相对较简单。留置导管组和气管切开组围术期的各项指标没有显著差异，但气管切开组术前有颌面手术史及放疗史的比例要高于留置导管组，气管切开组术前选择清醒盲探插管的比例也要高于留置导管组。气管切开组的住院时间比其他组相对要长，可能是因为气管切开组的分值相对较高，手术较复杂，术后留观的时间要长些，而气套管的留置时间也要长于鼻导管。

与其他颌面肿瘤手术的研究资料相比，本研究中预防性气管切开的比例较高。Mishra等[7]的260例颌面肿瘤手术中，仅17例行预防性气管切开；kruse等[8]的152例肿瘤切除并皮瓣修复手术中，气管切开36例。本组中很多患者的肿瘤已是进展期，需要广泛切除，远位游离移植、大皮瓣手术的比例很高，而入院前的多次手术和放疗史和ASA的分级高等原因，也导致了本组患者中气管切开的比例居高不下。此次回顾性研究仅是初步探讨，尚需进行多中心、大样本的深入研究。

[1] Halfpenny W,McGurk M.Analysis of tracheostomy-associated morbidity after operations for head and neck cancer[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2000,38(5):509-512.

[2] 隋良朋.谈谈口腔肿瘤手术中如何选择气管切开术[J].北京口腔医学,2000,8(1):11.

[3] 郑顺友.鼻插管气管置管在口腔颌面部手术后的安全性探讨[J].浙江临床医学,2004,6(11):964.

[4] Lin HS,Wang D,Fee WE,et al.Airway management after maxillectomy:routine tracheostomy is unnecessary[J].Laryngoscope, 2003,113(6):929-932.

[5] 黄伟,郭光宇,杨文君.预防性气管切开术在口腔颌面外科的应用体会[J].郧阳医学院学报,2004,23(3):154-156.

[6] Crosher R,Baldie C,Mitchell R.Selective use of tracheostomy in surgery for head and neck cancer:an audit[J].Br J Oral Maxillofac Surg,1997,35(1):43-45.

[7] Mishra S,Bhatnagar S,Jha RR,et al.Airway management of patients undergoing oral cancer surgery:a retrospective study[J]. Eur J Anaesthesiol,2005,22(7):510-514.

[8] Kruse-Losler B,Langer E,Reich A,et al.Score system for elective tracheotomy in major head and neck tumour surgery[J].Acta Anaesthesiol Scand,2005,49(5):654-659.

Analysis of Procedure Factors Contributing to Airway Management after Oral-Maxillofacial Tumour Surgery

ZHU Ying,XU Hui,ZHU Yesen,JIANG Hong.Anesthesiology Department,Shanghai Ninth People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:JIANG Hong (E-mail: jianghongjy@yahoo.com).

Objective To identify the optimal management of airway in patients after maxillofacial tumor surgery．Methods Between June 2009 and June 2010,112 patients with oral-maxillofacial tumour were operated．Following data were divided into 3 groups according to the post-operative airway management strategy:extubation (32 patients),indwelling nasoendotracheal tube(29 patients),elective tracheostomy(51 patients)．Tumour site,mandibulectomy or not,method of neck dissection,method of reconstruction were recorded and evaluated by logistic regression,a threshold score was then defined．Results A tracheostomy scoring system was developed to guide post-operative airway management．Tumour site, mandibulectomy or not,method of neck dissection,method of reconstruction were identified as significant parameters with different weightings．When threshold score was above 4-5,an elective tracheostomy was needed．Conclusion Whether an elective tracheotomy in maxillofacial tumour surgery is necessary can be facilitated using the score system．

Post-operative airway management;Maxillofacial tumour surgery;Score system

Q813．1＋2

A

1673－0364（2011）04－0181－05

2011年6月13日；

2011年7月4日）

10．3969/j．issn．1673-0364．2011．05．001

200011 上海市 上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科。

姜虹（E-mail：jianghongjy@yahoo．com）。