李润铭，陈琼驹，曾隆桂

（江门市新会区会城医院外科，广东 江门 529100）

乳酸是无氧酵解的产物，其变化反映了组织氧合代谢状况，但血乳酸水平受多方面因素的影响，例如乳酸利用障碍和清除下降也可导致其升高。国外研究显示，早期(6 h)动脉血乳酸清除率是评价严重脓毒症和感染性休克患者病死率较为敏感和特异的指标[1-2]。但6 h血乳酸清除率在外科休克患者预后评估中的应用，目前国内报道不多。因此，本研究通过观察外科休克患者的早期血乳酸清除率，以探讨其在评价外科休克患者预后中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年3月至2011年2月本院外科收治的符合休克诊断标准[3]的患者104例为研究对象。其中男72例，女32例；平均(51.6±8.5)岁。主要基础疾病：阑尾炎29例，外伤28例，胃十二指肠穿孔26例，胆结石并化脓性胆管炎19例，重症胰腺炎1例，腹部外科术后1例。全组病例存活85例，死亡19例。符合以下条件任意一项者，予以排除：(1)发病前已存在肝硬化，肝肾功能不全者；(2)糖尿病且应用二甲双胍治疗，碱血症患者；(3)诊断前应用大剂量儿茶酚胺类药物；(4)诊断后6 h内死亡者。

1.2 方法 所有患者诊断为休克后(0 h)，立即采集动脉血应用罗氏COBAS I-800分析仪行血乳酸测定，同时给予积极早期液体复苏，6 h复查血乳酸，计算乳酸清除率[4]见公式一。

公式一

以入院时或入院后诊断为休克为研究起点，以痊愈出院或死亡为研究终点。记录所有患者的一般资料、多器官功能障碍综合征（MODS）发生情况和存亡情况。根据预后将患者分为存活组和死亡组，比较两组间的性别构成、年龄、血乳酸水平和乳酸清除率；以6 h乳酸清除率10%为界分为高乳酸清除率组(≥10%)和低乳酸清除率组(＜10%)，比较两组间的性别构成、年龄、血乳酸水平、MODS发生率和病死率。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（-x±s）表示，两组间均数比较采用t检验；计数资料采用构成比或率描述，两组间计数资料的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 存活组与死亡组相关数值的比较 两组病例的性别构成、年龄和0 h血乳酸值差异均无统计学意义。存活组的6 h乳酸清除率明显高于死亡组，6 h血乳酸值明显低于死亡组，见表1。

表1 存活组与死亡组相关数值的比较

表1 存活组与死亡组相关数值的比较

组别 例数 性别(男/女)年龄(岁)0 h乳酸值（mmol/L）6 h乳酸值（mmol/L）6 h乳酸清除率（%）存活组死亡组P 85 19 58/27 14/5＞0.05 50.9±8.7 54.4±6.4＞0.05 4.2±0.8 4.6±1.2＞0.05 3.4±0.7 4.2±1.2＜0.01 19.0±10.1 7.4±3.3＜0.01

2.2 高乳酸清除率组与低乳酸清除率组相关数值的比较 两组病例的性别构成、年龄差异均无统计学意义。高乳酸清除率组的6 h血乳酸值明显低于低乳酸清除率组。高乳酸清除率组发生MODS 1例，死亡3例；低乳酸清除率组发生MODS 6例，死亡16例。高乳酸清除率组MODS发生率、病死率均明显低于低乳酸清除率组，见表2。

表2 高乳酸清除率组与低乳酸清除率组相关数值的比较

表2 高乳酸清除率组与低乳酸清除率组相关数值的比较

组别 例数性别(男/女)年龄(岁)0 h乳酸值(mmol/L)6 h乳酸值(mmol/L)MODS发生率(%)病死率（%）高乳酸清除率组低乳酸清除率组P 8157/2450.9±8.54.2±0.83.4±0.71.23.7 2315/852.3±8.34.4±1.24.1±1.126.169.6＞0.05＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01

3 讨 论

休克是外科疾病常见并发症，提示病情危重，而评估危重患者预后利于对疾病的及时治疗。正确判断外科休克患者的预后，是目前外科学所面临的一个重要课题，亦是进一步降低外科患者病死率的关键。

目前临床常用的APACHEⅡ评分作为评价患者状态和所患疾病严重程度的评分系统，虽准确性及预测性高，但由于较复杂且在短时间内无法迅速出现评分分值的显著变化，故不便于临床应用，特别在广大基层医院不便于推广。各类休克虽然病因不同，但本质都是以组织有效灌流量减少为特点的病理状态，都存在有效循环血量不足、微循环障碍和体液代谢的改变。研究[5]显示，血乳酸水平与危重病的严重程度和预后密切相关。近年来提出血乳酸清除率的变化趋势较单一的血乳酸值更有意义[6]。

文献[7-8]报道，乳酸清除率可作为危重患者评估预后及治疗效果的一个重要指标。但严重肝肾功能不全、某些基础疾病(恶性肿瘤晚期、癫痫)和药物(二甲双胍、硝普钠)等也可影响血乳酸水平，基于此，本研究选择病例时已排除了上述影响因素。Rivers等[9]报道，6 h内实施并完成目标导向的血流动力学治疗可以显著降低病死率，确诊后早期6 h又被称为“黄金6 h”，因此，本研究选择6 h乳酸清除率做研究，6 h的早期乳酸清除率比12 h或24 h乳酸清除率能更快捷的反映疾病的严重程度和治疗效果。徐向东等[10]报道严重脓毒症和脓毒症休克患者存活组和死亡组初始血乳酸浓度差异无统计学意义，但存活组6 h的血乳酸清除率高于死亡组，与国外Nguyen等[11]研究结果基本一致。但有文献报道严重脓毒症和脓毒症休克患者死亡组和存活组入院时乳酸差异就有统计学意义(P＜0.05)[12]，此与以上结果不同。当组织灌注减少、组织缺氧时，无氧酵解的产能途径被激活，乳酸被大量合成，导致乳酸血症的形成，因此，从理论上来说，乳酸清除率的升高、乳酸值水平的降低将对患者有益。本研究显示，外科休克患者存活组和死亡组初始血乳酸浓度差异无统计学意义，但存活组6 h乳酸清除率高于死亡组，6 h的血乳酸值低于死亡组；研究中以10%作为乳酸清除率分组的界值，显示低乳酸清除率组比高乳酸清除率组有更高的MODS发生率和病死率。可见，随着乳酸清除率升高，组织细胞内乳酸渐被清除，血乳酸浓度渐下降，组织灌注和氧合得以改善，则临床表现为病情好转；血乳酸若堆积且得不到有效清除，则可促使病情进展恶化，临床可表现为MODS发生率及(或)病死率增高。

本研究结果表明了外科休克患者的预后与6 h血乳酸清除率关系密切：高清除率的患者预后较好，6 h血乳酸清除率＜10%是预后不良的信号。但应注意以下情况：某些非缺氧性疾病或状态，如应用儿茶酚胺类激素、严重肝肾功能不全、糖尿病应用二甲双胍治疗、碱血症等均可刺激糖酵解增加，导致高乳酸血症；在严重组织灌注不良时，乳酸可在局部潴留难以进人循环，此时表现为血乳酸含量“正常”，而当循环改善时血乳酸水平反而增加，这种情况称为“洗出效应”[13]。因此，在临床中应注意对结果加以辨别。血乳酸监测简便，血乳酸清除率计算简单，值得临床中进一步推广应用及深入研究。

[1]Arnold RC,Shapiro NI,Jones AE,et a1.Multi-center study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis[J].Shock,2008,l2(1):15-17.

[2]Billeter A,Turina M,Seifert B,et a1.Early serum procalcitonin,interleukin-6 and 24-hour lactate clearance:useful indicators of septic infections in severely traumatized patients[J].World J Surg,2009,33(3):558-566.

[3]吴阶平,袭法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:382-399.

[4]Nguyen HB,Rivers EP,Knoblich BP,et a1.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med,2004,32(8):1637-1642.

[5]黄 栋.危重患儿动脉血乳酸水平与小儿危重病例评分的相关性分析[J].海南医学,2007,18(9):82.

[6]Jansen TC,van Bommel J,Bakker J.Blood lactate monitoring in critically ill patients:a systematic health technology assessment[J].Crit Care Med,2009,37(10):2827-2839.

[7]Chen HY.The clinic practice of blood lactates acid and gas in acute critical illness from ICU[J].Journal of Clinical and Experimental Medicine,2007,6(7):91-92.

[8]Jones AE,Shapiro NI,Trzeciak S,et a1.Lactate clearance VS central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy:a randomized clinical tria1[J].JAMA,2010,303(8):739-746.

[9]Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et a1.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J].N Engl J Med,2001,345(19):1368-1377.

[10]徐向东,吴健锋,管向东,等.早期乳酸清除率评估外科严重脓毒症预后的临床价值研究[J].中国实用外科杂志,2007,27(12):969-970.

[11]Nguyen HB,Rivers EP,Knoblich BP,et a1.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med,2004,32(8):1637-1642.

[12]朱志云,叶纪录.早期血乳酸测定在严重脓毒血症与感染性休克中的意义[J].临床荟萃,2008,23(21):1557-1558.

[13]王春亭,王可富.现代重症抢救技术[M].北京:人民卫生出版社,2007:19.