郭 琦，李海燕，周一平，李 明，陈小可，刘 慧，彭蕻琳，喻海琼，陈 霞，刘 念，梁立华，赵清洲，江 梅

(广东医学院附属福田医院呼吸科1、社康部2、影像科3，广东 深圳 518033；广州呼吸疾病研究所呼吸疾病国家重点实验室4，广东 广州 510120)

社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia，CAP)是常见感染性疾病。尽管近年抗菌治疗取得显著进展，但肺炎病死率并未显著下降，入住重症监护病房(Intensive care unit，ICU)者的病死率高达58%[1-4]。治疗CAP时的病情评估极为重要，因而许多临床预测系统常被用来判断预后，可究竟该如何定义重症CAP则尚未定论。作为回应，美国感染性疾病学会(Infectious Diseases Society ofAmerica，IDSA)/美国胸科学会(American Thoracic Society，ATS)在2007年颁布成人CAP管理指南，并定义凡符合2项主要诊断标准之一(需要有创机械通气或感染性休克需要血管收缩剂治疗)或9项次要诊断标准中3项[呼吸频率≥30次/min，动脉血氧分压/吸氧浓度(Arterial oxygen pressure/fraction inspired oxygen，PaO2/FiO2≤250 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，多肺叶浸润，意识障碍/定向障碍，血尿素氮≥7 mmol/L，白细胞＜4.0×109/L，血小板＜100×109/L，体温＜36℃和低血压且需强力液体复苏]者为重症CAP，但每项次要诊断标准的权重是否一致则不清楚[1]。我们选用成年CAP患者进行研究，探明每项次要诊断标准的权重。

1 资料与方法

1.1 设计与背景 回顾性分析我院呼吸科1 230例CAP患者的病历资料，研究期限为2005年1月至2009年12月。

1.2 入选标准 CAP定义：肺实质的急性炎症，胸片见急性渗出，出现发热、寒战、咳嗽、痰色改变、呼吸困难和胸闷等症状中的1～2项[5]。年龄小于18岁、入院前28 d内住过院、严重免疫抑制[6]、活动性肺结核、疾病终末期或符合重症CAP主要诊断标准者则剔除。

1.3 临床治疗 遵循2001年ATS的CAP管理指南[7]。起始抗生素治疗的准确性基于该指南和随后的病原体培养。因此，所有患者均接受了充分的抗生素治疗，临床症状稳定且热退时则出院。重症CAP治疗则按照严重感染和感染性休克管理指南[8]。

1.4 资料采集 1 245例入选，其中15例符合排除标准而被剔除。临床和诊断数据以及影像资料均从出院后病历中采集。计算入院时CURB-65(Confusion，elevated blood urea nitrogen level，respiratory rate，low blood pressure，plus age of≥65 years)评分和治疗后72 h的连续器官衰竭评分(Sequential organ failure assessment，SOFA)分值。住院总费用包括药品费、放射费、实验室检查费、物理检查费、床位费、雾化费和氧疗费。处理并存病的费用则除外。两位高年资内科医生和两位高年资放射医生分别独立回顾并分类影像资料。缺失值则被假定为正常值。该策略在预测系统的临床应用中被广泛采用[9]，因轻症患者的某些实验室检查更有可能被医生所遗漏。主要研究者检查填写的每一份表格和病历以确保准确性。统计师未被告知该研究假设。该研究获得院伦理委员会批准。数据来自出院病历，无需患者知情同意。

1.5 统计学方法 数据录入后，转到SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，计数资料以率表示。采用χ2检验、独立样本t检验、方差分析、单因素及多因素Logistic回归分析和Spearman等级相关分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者基础特征 患者基础特征见表1。90.9%的患者CURB-65评分为0或1。并非每位患者均能获得病原体资料，因而未提供该数据。

表1 1230例患者基础特征

表1 1230例患者基础特征

年龄(岁)男性(%)体温(℃)呼吸频率(次/min)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)白细胞计数(109/L)中性粒细胞比例(%)血尿素氮(mmol/L)血小板计数(109/L)CURB-65评分：0-1-2-3-4呼吸频率≥30次/min PaO2/FiO2≤250 mm Hg多肺叶浸润(%)意识障碍/定向障碍血尿素氮≥7 mmol/L白细胞＜4.0×109/L血小板＜100×109/L体温＜36℃低血压47.5±22.2 49.3 37.5±1.1 20.4±2.8 121.3±19.4 74.1±11.7 8.6±4.3 72.3±12.7 3.98±3.12 229.5±90.7 58.2-32.7-8.0-1.0-0.2 30(2.4)38(3.1)334(27.2)22(1.8)78(6.3)66(5.4)28(2.3)52(4.2)176(14.3)

2.2 次要诊断标准预测院内病死率的权重 院内总体病死率为1.3%。病死率随着次要诊断标准符合项数的增加而显著上升。符合0、1和2项次要诊断标准患者的院内病死率分别为0.3%、1.0%和3.3%，而符合3项者的则骤升至10.5%(χ2=108.434，P＜ 0.001)。患者次要诊断标准符合项数与病死率间的优势比(Odds ratio，OR)为2.711[95%可信区间(Confidence interval，CI)，1.912～3.844；P＜0.001]，见表 2。符合 3项或3项以上次要诊断标准与患者的病死率存在强相关性(χ2=42.338，P＜0.001。OR，14.575；95%CI，5.088～41.754；P＜0.001)。54例(4.4%)患者符合3项或3项以上次要诊断标准，其院内病死率为11.1%，而符合3项以下者的仅0.9%(χ2=42.338，P＜0.001)。表3描述2007年IDSA/ATS次要诊断标准预测系统与病死率间的相关性。PaO2/FiO2≤250 mmHg、意识障碍/定向障碍和血尿素氮≥7 mmol/L与病死率的相关性最显著。并非所有次要诊断标准均能独立预测死亡。白细胞＜4.0×109/L、体温＜36℃和低血压与病死率不存在相关性。包含能独立预测死亡的6项次要诊断标准的多因素Logistic回归分析揭示意识障碍/定向障碍和血尿素氮≥7 mmol/L与病死率存在独立相关性(OR为9.296和 8.493；95%CI，1.771～48.785 和 2.404～29.999；P 为0.008和0.001)。

表2 1230例患者院内病死率和IDSA/ATS次要诊断标准[例(%)]

2.3 次要诊断标准与SOFA分值相关性 SOFA分值随着次要诊断标准符合项数的增加而显著上升(表4)。与符合3项次要诊断标准者相比，符合0、1和2项次要诊断标准患者的SOFA分值更少(P值分别是＜0.001、＜0.001和＜0.001)。次要诊断标准符合项数与SOFA分值呈正相关。符合某项次要诊断标准者与不符合该次要诊断标准者间SOFA分值的差值以及其相关性列举于表5。血尿素氮≥7 mmol/L和PaO2/FiO2≤250 mmHg与SOFA分值呈最显著相关。并非所有次要诊断标准均能独立预测SOFA分值。体温＜36℃与SOFA分值无相关性，低血压亦如此。

表3 重症CAP预测系统与院内病死率的相关性(n=1 230)

表4 SOFA分值、住院天数、住院费用与次要诊断标准符合项数

表4 SOFA分值、住院天数、住院费用与次要诊断标准符合项数

注：$：美元。

012345F值P值等级相关系数(rs)P值0.31±0.64 0.64±1.10 1.32±1.43 3.58±1.98 3.00±1.04 6.50±1.73 138.004＜0.001 0.354＜0.001 9.6±4.4 10.3±8.0 10.0±6.2 15.8±9.0 16.5±16.4 9.0±2.3 9.672＜0.001 0.035 0.219 678.14±401.95 805.14±797.62 1015.77±1094.16 2230.53±1872.63 1443.80±633.42 1537.38±403.85 38.416＜0.001 0.165＜0.001

2.4 次要诊断标准与住院天数的相关性 住院天数随着次要诊断标准符合项数的增加而显著上升(表4)。与符合3项次要诊断标准者相比，符合0、1和2项次要诊断标准患者的住院天数更少(P值分别是＜0.001、＜0.001和＜0.001)。次要诊断标准符合项数与住院天数无相关性。符合某项次要诊断标准者与不符合该次要诊断标准者间住院天数的差值以及其相关性列举于表6。PaO2/FiO2≤250 mmHg和意识障碍/定向障碍与住院天数的相关性最密切。白细胞＜4.0×109/L与住院天数呈负相关。血尿素氮≥7 mmol/L、血小板＜100×109/L、体温＜36℃和低血压与住院天数无相关性。

2.5 次要诊断标准决定的住院费用 与符合3项次要诊断标准者相比，符合0、1和2项次要诊断标准患者花费更少住院费用(P值分别是＜0.001、＜0.001和＜0.001，表4)。符合3项次要诊断标准者的住院费用则急剧上升。住院费用随着次要诊断标准符合项数的增加而显著上升。符合某项次要诊断标准者与不符合该次要诊断标准者间住院费用的差值以及其相关性列举于表7。PaO2/FiO2≤250 mmHg和多肺叶浸润与住院费用的相关性最显著。白细胞＜4.0×109/L与住院费用呈负相关。血小板＜100×109/L与住院费用无相关性，体温＜36℃和低血压亦如此。

表5 重症CAP预测系统与SOFA分值的相关性

表5 重症CAP预测系统与SOFA分值的相关性

呼吸频率≥30次/min PaO2/FiO2≤250 mmHg多肺叶浸润意识障碍/定向障碍血尿素氮≥7 mmol/L白细胞＜4.0×109/L血小板＜100×109/L体温＜36℃低血压(mmHg)2.53±1.74 vs 0.62±1.17 4.11±1.57 vs 0.55±1.03 1.14±1.55 vs 0.49±1.01 4.64±1.71 vs 0.59±1.08 2.77±2.04 vs 0.52±0.99 1.12±1.40 vs 0.64±1.20 3.07±1.78 vs 0.61±1.14 0.54±1.16 vs 0.67±1.22 0.77±1.46 vs 0.65±1.17 8.774 20.494 8.583 17.192 17.665 3.151 11.098 0.790 1.287＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.002＜0.001 0.433 0.198 0.198 0.336 0.228 0.259 0.352 0.108 0.261－0.038 0.016＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.183 0.577

表6 重症CAP预测系统与住院天数的相关性

表6 重症CAP预测系统与住院天数的相关性

呼吸频率≥30次/分PaO2/FiO2≤250 mmHg多肺叶浸润意识障碍/定向障碍血尿素氮≥7 mmol/L白细胞＜4.0×109/L血小板＜100×109/L体温＜36℃低血压(mmHg)15.4±12.4 vs 10.0±6.2 15.5±10.2 vs 9.9±6.2 11.8±9.9 vs 9.5±4.3 16.9±8.4 vs 10.0±6.3 11.6±7.1 vs 10.0±6.4 8.4±2.9 vs 10.2±6.6 9.6±5.9 vs 10.1±6.4 8.6±3.6 vs 10.2±6.5 10.0±6.9 vs 10.1±6.3 4.621 5.358 5.758 5.074 2.169 2.170 0.404 2.992 0.288＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.030 0.030 0.689 0.004 0.774 0.060 0.114 0.074 0.114 0.049－0.058－0.019－0.051－0.037＜0.036＜0.001 0.010＜0.001 0.083 0.042 0.507 0.073 0.198

表7 次要诊断标准决定的住院费用

表7 次要诊断标准决定的住院费用

呼吸频率≥30次/min PaO2/FiO2≤250 mmHg多肺叶浸润意识障碍/定向障碍血尿素氮≥7 mmol/L白细胞＜4.0×109/L血小板＜100×109/L体温＜36℃低血压(mmHg)1793.45±1119.74 vs 786.24±748.51 2164.34±1702.24 vs 767.66±684.95 1154.30±1261.52 vs 682.77±414.50 2160.01±1339.90 vs 786.24±739.09 1463.11±1592.47 vs 766.64±663.76 602.97±274.64 vs 822.59±792.21 1005.83±980.90 vs 806.27±769.28 743.25±620.25 vs 813.79±781.01 749.70±512.88 vs 821.01±810.08 7.176 11.509 9.875 8.476 7.871 2.244 1.348 0.793 1.550＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.025 0.178 0.431 0.122 0.167 0.257 0.196 0.166 0.136－0.061 0.019－0.024－0.012＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.033 0.499 0.402 0.679

3 讨论

研究揭示2007年IDSA/ATS指南中每项重症CAP次要诊断标准预测院内病死率的权重不一，PaO2/FiO2≤250 mmHg、意识障碍/定向障碍和血尿素氮≥7 mmol/L与病死率的相关性最显著，白细胞＜4.0×109/L、体温＜36℃和低血压与病死率不存在相关性。该发现与Liapikou等[10]所揭示的、Phua等[5]的报道及Brown等[11]的结果均不一致。与后两者相比，我们的发现与前者更相似。Brown等[11]报道：虽然低血压、低PaO2/FiO2比值和体温＜36℃对重症CAP具备预测性，但意识障碍最具预测性。Liapikou等[10]发现：每项重症CAP次要诊断标准预测病死率的权重不一，意识障碍和白细胞＜4.0×109/L与病死率的相关性最显著，而低血压、血小板＜100×109/L和多肺叶浸润与病死率无相关性。Phua等[5]则揭示：每项重症CAP次要诊断标准均能预测病死率，PaO2/FiO2≤250 mmHg和意识障碍/定向障碍与病死率的相关性最显著。四项研究间差异的原因何在？不同机构和国家间存在很大异质性。预测指标的缺陷似乎是其取决于预测地点的局部特征。重症CAP次要诊断标准的预测力可能因机构不同而有所区别。在病死率低的机构中无预测力的某项次要诊断标准，在病死率高处却可能很重要[12]。我们报道的总体病死率为1.3%，而Phua等[5]的为14.7%，Liapikou等[10]的为3.6%，Brown等[11]的为3.7%。更接近的病死率可能是我们的发现之所以与Liapikou等[10]所揭示的更为相似的原因。一般而言，白细胞＜4.0×109/L是肺炎严重程度的一项指标，正如Liapikou等[10]所阐明的。本研究中符合白细胞＜4.0×109/L的66例患者中仅6例CURB-65评分在2或2以上，提示白细胞计数减少的原因可能是合并轻度病毒感染，而非严重细菌感染。因此，白细胞＜4.0×109/L与病死率不存在相关性。该发现与以下理论吻合：临床预测系统应据不同预测地点而作校正[12]。

基于我们的数据、Liapikou等[10]的研究和Phua等[5]的报道，PaO2/FiO2≤250 mmHg 和意识障碍/定向障碍与病死率的相关性最显著。意识障碍/定向障碍和血尿素氮≥7 mmol/L与病死率存在独立相关性。3个权重最重的次要诊断标准组合者的病情可能重于3个权重最轻的次要诊断标准组合者，前者病死率可能高于后者，前者入住ICU所获益处可能胜过后者。这可能正是导致下述分歧的原因。当不符合主要诊断标准时，入住ICU与符合次要诊断标准者的生存无相关性[10]。Renaud等[13]却发现有些不符合主要诊断标准的患者可能能从直接转入ICU中获益(与延迟者相比较)。延迟入住ICU是院内病死率独立预测因子[5,14]。合适的治疗地点能使起始抗生素治疗最优化，因为重症CAP的病原体有别于普通CAP[15-16]。避免不合适的起始抗生素治疗能降低病死率[17-18]。治疗CAP的一个主要挑战是在急诊室中甄别那些暂无入住ICU指征却可能很快发展为器官衰竭的潜在重症患者。仅符合1至2项预测力最强的次要诊断标准患者可能很快发展为器官衰竭，因而可能需要重症监护。另一方面，许多机构的ICU资源常稀缺，不宜收住不能从入住ICU中获益的CAP患者。本研究中符合3项次要诊断标准38例患者中的24例(63.2%)符合预测力最强且具备独立预测性的2项次要诊断标准(意识障碍/定向障碍和血尿素氮≥7 mmol/L)中的1项，而符合4项次要诊断标准12例患者中仅4例(33.3%)符合之。后者病情并不重于前者(SOFA分值，3.00±1.04 vs 3.58±1.98，P=0.073)，后者入住ICU所获益处可能逊于前者。该发现可能可用来解释符合4项次要诊断标准患者的异常病死率。因此，有待于多中心研究评估我们研究结果的普遍性和证实我们的推测。

正如Liapikou等[10]所报道，我们也发现某些次要诊断标准与病死率无相关性。符合3项或3项以上次要诊断标准与患者的病死率存在强相关性，患者次要诊断标准符合项数与病死率间存在增加的OR，正如Phua等[5]所报道。此发现提示：倘若数个与病死率无相关性的次要诊断标准在某个患者中同时出现，他们将会产生累积性预测力。虽然白细胞＜4.0×109/L、体温＜36℃和低血压各自均无预测性，但不清楚其同时出现时是否能预测病死率，因为此组合模式仅在我们所研究的一例患者中呈现。因此，有必要进行前瞻性多中心大样本研究以验证此组合模式。

我们和Liapikou等[10]研究中的病死率均低，这可能是导致低血压与病死率无相关性的原因之一。另一简单原因是我们的研究中缺乏感染性休克病例，因为感染性休克不能预测病死率是难以置信的。血压取决于心输出量和外周血管阻力。在CAP病情评估中使用血压指标将可能在年长患者中产生假阴性，因年龄的增加会导致很普遍的收缩性高血压。我们之所以未能发现低血压与临床及实验室特征间的相关性，可能是源于年长患者的高血压。目前尚无病理生理机制可能可用来解释本研究中体温＜36℃与病死率、SOFA分值、住院天数和住院费用间无相关性的原因。因此，我们所报道的结果也许可能未必适合高病死率机构，但可能代表低病死率机构的情形。有必要在低病死率和高病死率机构中分别进行深入研究以证实此结果的普遍性。

据我们所知，IDSA/ATS重症CAP次要诊断标准与SOFA分值、住院天数和住院费用间存在相关性当属首次报道。CAP患者住院天数取决于达到临床稳定所需的时间，而这被疾病严重程度所影响[19]。Capelastegui等[20]发现与CAP患者长住院天数相关的因素包括高分级的肺炎严重指数和双侧或多叶病变。白细胞＜4.0×109/L与住院天数和住院费用呈负相关的缘由何在？上述提及的用来解释白细胞＜4.0×109/L与病死率不存在相关性的原因可能就是其缘由。

我们的发现在CAP治疗中可能富有寓意。依照该发现，CAP患者的临床结果能被更准确地预测。当试图创建一套能将患者分成合适治疗组的评分系统时，CAP的临床异质性则是一种全球局限性。该局限性强化了临床判断(难以用客观术语界定)必定是临床决策中不可或缺部分的理念。

综上所述，2007年IDSA/ATS指南中每项重症CAP次要诊断标准预测院内病死率、SOFA分值、住院天数和住院费用的权重不一。

注：该论文摘要[No.503]已被2011年欧洲呼吸协会年会(阿姆斯特丹，9月24～28日)接受为大会发言交流稿。

(志谢：衷心感谢呼吸科全体护士、进修医师、研究生以及病案室全体员工为此研究所作出的贡献。）

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