陈翠卿

(广西梧州市人民医院儿科，梧州市 543000)

机械通气作为呼吸衰竭最常用的治疗手段，是新生儿重症监护病房(NICU)最为重要的技术，是患儿生命的最后防线。新生儿机械通气有着与儿童、成人不同的特点和要求，严格有效的气道管理对提高机械通气的疗效，避免或减少并发症，降低危重新生儿致残率、病死率有着非常重要的意义。现就新生儿人工气道的护理进展综述如下。

1 人工气道的建立

对新生儿应选用不带气囊的气管插管或气管切开管，并应重视插管后或切开后的监护［1］。应避免长期经鼻插管，推荐采取经口插管［2］，因气管导管对鼻腔的阻塞妨碍了鼻窦分泌物的清除，导致鼻窦炎的发生，而被污染的分泌物由鼻窦误吸入下呼吸道可导致新生儿呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生［3］。气管插管应妥善固定，随时检查和记录插入深度，防止插管扭曲，防止滑动而损伤气道黏膜。头部稍后仰，定期转动头部，以变换插管的压迫部位，防止局部损伤，调换的方式一般有左转、仰卧、右转，3种方向可交替进行。改变头部方向时，需强调头颈部一致性，否则会加重压迫。观察患儿两侧胸廓运动和呼吸音是否对称，强弱是否相等，防止导管过深或滑出，必要时适当约束固定患儿双上肢，防止患儿自行拔管。气管切开后48 h内要严防气管套管脱落［4］。套管固定方式要适当，注意观察患儿呼吸运动情况，如应用金属套导管，外套管每周更换1次，内套管每天消毒2次。

2 气道湿化的管理

2.1 湿化的重要性 机械通气患儿建立人工气道后，呼吸道纤毛运动减弱，分泌物排出不畅，呼吸道失水增加，易导致气道阻塞、肺不张和肺部感染等并发症。有研究表明［5］，吸入湿化不良的气体2 h就可以影响呼吸道上皮细胞的纤毛运动，增加黏液黏性，对气体交换、分泌物的清除、肺的扩张等都有影响。

2.2 湿化液的选择 湿化液选择要求等渗、刺激性小、湿化效果好。有研究［6］报道，应以蒸馏水或低渗盐水作为气道湿化液。临床上使用的有0.9%和0.45%两种浓度的氯化钠湿化液［7，8］，0.45%盐水湿化效果优于生理盐水，因为低渗溶液在水分蒸发后留在呼吸道内的渗透压更符合生理需要，而生理盐水可在气道内浓缩，使渗透压增高，刺激呼吸道黏液细胞，容易引起支气管痉挛［7］。目前，不推荐将生理盐水作为常规湿化液。使用呼吸机时常用蒸馏水，因为蒸馏水稀释黏液的作用较强，可应用在分泌物稠厚量多、需要积极排痰者［9］。另有研究表明，用灭菌注射用水进行气道湿化，较少引起刺激性咳嗽，痰液较稀，保持了呼吸道纤毛运动的活跃性，不易引起痰痂、痰栓［10］。

2.3 气道湿化的方法

2.3.1 蒸气加温湿化 临床上多采用电热恒温湿化装置，将呼吸机湿化器温度调控在32℃～35℃，使热湿化器将水加温后产生蒸气，混入吸气中，从而起到使吸入气加温加湿的作用，减少寒冷、干燥气体对呼吸道黏膜的刺激。使用时湿化器贮罐内只能加无菌蒸馏水，不能用生理盐水或添加药物，以免水蒸发后引起溶质形成沉淀［1］。要经常观察湿化罐液体量，不足时及时添加，防止湿化器中的水蒸干，因为干热的气体进入气道所造成的损伤比冷空气更大，同时还要注意恒温调节情况并及时清除管道储水罐中的冷凝水，以免反流。

2.3.2 气管内直接滴注 为弥补其他湿化方法不足，当气道痰液黏稠时，气管内直接滴注湿化液可稀释痰液，有利于痰液吸出。可在气管内滴注0.45%～0.9%氯化钠溶液，每次0.5～1 mL，1～2 h1次，过多地气管内滴液可消耗肺表面活性物质［9］。

2.3.3 雾化湿化 在吸气回路中连接一雾化器，利用射流原理将水流撞击成微小颗粒并送入气道。也可采用超声雾化、空气压缩雾化器雾化、高流量药氧雾化，多数作者提倡小雾量、短时间、间歇雾化法，每2 h雾化吸入10min，避免长期雾化导致肺不张、血氧分压下降等不良症状［11］。有研究［12］发现，间断雾化吸入配合恒温湿化器湿化患者气道，与单一使用恒温湿化器或气道滴注以及恒温湿化器配合气道滴注相比湿化效果更好，二者相互配合可以弥补湿化的不足。

2.3.4 判断气道湿化的标准 湿化满意:分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有结痂，患儿安静，呼吸道通畅;湿化不足:分泌物黏稠，有结痂或吸引困难，患儿可突然出现呼吸困难，发绀加重;湿化过度:分泌物过分稀薄，需要不断吸引，肺部听诊可闻及较多痰鸣音，患儿烦躁不安，发绀加重。另外，有报道认为观察Y管与气管插管之间(HH)或者回路管道与气管插管之间(HME)的冷凝水也可以作为一种评价湿化效果的指标，其标准分为6级:干燥、潮湿、潮湿伴很少液滴、潮湿有液滴、潮湿伴较多液滴和有水流［13］。

2.3.5 吸入气体的温湿度 适宜温度的气体可使气管、支气管扩张，并有防止气道痉挛的作用。正常生理情况下气道的温度在35℃～37℃，能维持纤毛正常的生理功能。一般认为机械通气期间吸入的气体温度应保持在32℃～34℃，相对湿度100%，绝对湿度30～35mg/L是安全的［14］。

3 人工气道内分泌物的吸引

气管内吸引是人工气道建立后的一项基本护理措施，是患儿分泌物排出的唯一重要的方法。保持呼吸道通畅，是保证足够通气量的先决条件。

3.1 正确选择吸痰时机 机械通气的新生儿不存在常规性吸痰，决定是否吸痰是基于患儿的需求。如果发现患儿突然发绀、呼吸急促、躁动不安时，考虑为痰液阻塞气道所致，应及时吸痰。在气管导管内有可见分泌物，呼吸音粗糙或呼吸音减弱，血氧饱和度下降，定容时气道压升高或定压时潮气量减少，听诊有痰鸣音等应及时吸痰。在患儿体位变化前后应适时吸痰，以防大气管内痰液随体位改变而流入对侧支气管。另外，还需要考虑疾病的状态和疾病对呼吸道分泌物的影响。新生儿RDS在发病早期(出生24～72 h)分泌物极少，不应经常吸痰，而胎粪吸入、肺炎、慢性肺部疾病或其他致呼吸道分泌物增多的疾病，则需要早期和频繁吸痰。若患儿行气管内滴入肺表面活性物质(PS)治疗，原则上注药后6 h内勿翻身拍背吸痰，除非有明显的呼吸道阻塞症状，吸痰时间可推迟至12～24 h后［15］。

3.2 选择合适的吸痰管 根据气管插管的型号选择适当的吸痰管，且软硬适度。吸痰管的外径一般是气管插管内径的2/3～1/2比较合适。过粗会增大死腔、诱发窒息，还会造成管道提插困难，过细则吸痰不畅。为防止分泌物阻塞，吸痰管除有端孔外，还应有1～2个侧孔［16］。

3.3 正确的吸痰方法 吸痰时应严格无菌操作，吸痰前先给患儿吸高浓度氧气1～2 min，或用复苏囊加压给氧，待血氧饱和度升至95%以上再进行吸引。新生儿气道吸痰的负压不宜过大，一般早产儿＜13.3 kPa(100mmHg)，足月儿＜20.0kPa(150mmHg)，吸引时间＜10s，不要在同一部位吸引太长时间，以免损伤气管黏膜。吸痰方式多采用传统的开放式吸痰，在Y型管分叉处将气管插管断开，将吸痰管插入气管插管内，使气道内压与大气压相通，降低了出现肺塌陷的危险。但也有研究［17，18］报道，密闭式吸痰可降低呼吸机相关肺炎的发生率。加拿大危重病学会和加拿大危重病临床试验组联合制订的以循证医学为依据的预防呼吸机相关肺炎的最新指南也建议使用密闭式吸痰管吸痰［19］。下吸痰管时一般不用负压，导管下至最深处再上提1 cm，开放负压后，旋转上提吸痰管。另有研究［20］报道，在插入吸痰管时采用边吸引边转动吸痰管边向气管插管内送，达到所需深度后迅速撤出的吸痰法能明显减少气道内吸痰时的并发症。

综上所述，新生儿机械通气期间，积极采取各种措施保证人工气道的充分适度湿化，把握好吸痰时机，及时采取正确吸痰方法，从而维持人工气道通畅，使机械通气安全有效地进行，是减少并发症、提高新生儿生命质量的重要保障。

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