罗红玲

(广西河池市天峨县人民医院妇产科，天峨县 547300)

剖宫产子宫切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是种植于前次剖宫产子宫切口瘢痕部位肌层的异位妊娠，是一种极少见的异位妊娠，但可能导致严重的并发症，如子宫破裂、大出血等进而危及生命，最终为挽救生命需行子宫切除术［1］。出现剖宫产子宫下段切口瘢痕妊娠合并宫内妊娠的复合妊娠更为罕见，目前国内此类复合妊娠报道甚少。现对我院收治的1例剖宫产子宫下段切口瘢痕妊娠合并宫内妊娠病例进行分析，旨在提高对剖宫产子宫切口瘢痕妊娠合并宫内妊娠的认识，以期为今后临床诊疗工作提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者28岁，孕3产1。因“停经51 d，不规则阴道流血14 d”于2010年5月22日来本院就诊。患者于2010年5月7日无明显诱因出现阴道少许流血，呈粉红色，无肉样组织及葡萄子排出，亦无腹痛等其他不适，自测尿妊娠试验阳性。既往2004年因葡萄胎在门诊行清宫术，2006年在我院行子宫下段剖宫产术。入院查体:下腹耻上两横指处可见长约10 cm的陈旧性手术瘢痕，外阴发育正常，血污，会阴未产型，阴道畅，血污，黏膜无潮红，宫颈光滑，稍呈紫蓝色，无结节，无抬举痛，子宫前位，如孕12周大小，双侧附件未触及包块，无压痛。拟“宫内异物待查(不全流产?葡萄胎?)”收住入院。

1.2 辅助检查 入院检查，血常规:血红蛋白92 g/L、红细胞计数3.3×1012/L，余项无异常;肝功能检测:总蛋白54 g/L，白蛋白27 g/L，球蛋白 27 g/L，白球比值 1，余项正常;血β-hCG 340.8 mU/mL;凝血四项、肾功能、尿常规在正常范围。B 超检查子宫大小11.0 cm ×7.8 cm ×8.0 cm，形态失常，体积增大，宫腔内可见约10.3 cm×6.4 cm混合回声区，内回声不均，可见实质回声与暗区相间，呈蜂窝状，肌壁变薄，回声不均，以下段较为明显，提示子宫增大，宫腔内混合回声(葡萄胎的可能性大)。清宫术后B超复查:宫腔内混合回声消失，子宫下段仍有异物，大小5.2 cm×5.6 cm×4.1 cm，提示剖宫产子宫切口瘢痕妊娠?术后病理检查结果:①宫腔内诊刮病检，病理号0978541(广州金域医学检验中心)，诊断意见:(宫腔)退变的绒毛及蜕膜组织;②子宫病理检查，病理号0978353(广州金域医学检验中心)，诊断意见:全子宫蜕膜样变子宫内膜，肌层未见明显异常;“宫体下段及宫颈管处暗红区”，镜下为凝血块中见机化之绒毛组织，慢性宫颈炎。

2 治疗情况与转归

入院后予以清宫术及诊刮病理检查，术前宫深12 cm，前位，宫口松，扩宫至8号时即有新血流出，随即吸引，吸出机化组织及陈旧性血块约150 g，取出吸管后又流出鲜红血约500 mL，病人随之出现哈欠，呼之反应迟钝，立即用纱布填塞阴道及按压子宫底部，开通静脉通道，快速输液，保证重要器官供血。阴道仍有活动性出血，且出血量较多及宫底升高，病人处于休克状态。再次行B超检查了解宫内情况。病人要求保全子宫(有生育第二胎愿望)，全麻下行第二次清宫术(B超监测下)，但未清出组织，有活动性出血约300 mL;给予纱布堵塞阴道止血，血压进行性下降，抗休克同时改行剖腹探查术，探查术见:腹腔无积液，子宫增大约14 cm×13 cm×10 cm，子宫体大小约8 cm×7 cm×5 cm，包膜完整，无破裂口;子宫下段原切口处见一约6 cm×6 cm×5 cm向外突出的蓝色包块，质软，无破裂口，术后送病理检查;两侧附件及周围器官未见异常。探查术中阴道持续流血约400 mL，考虑子宫下段瘢痕切口妊娠、宫内妊娠清宫术后并发失血性休克，为挽救患者行全子宫切除术控制出血。术后对症治疗，伤口愈合良好，术后1周复查血β-hCG恢复正常，8 d后拆线出院。

3 讨论

宫内宫外同时妊娠称为复合妊娠(heterotopic pregnancy，HP)，是发生在不同部位的双胎妊娠，为一种罕见的异位妊娠，其发生率为1∶30 000～1∶15 000。随着剖宫产和辅助生殖技术在临床上的频繁应用，此病发生率也随之上升。HP可分为异期复孕和同期复孕两种［2］。此病例考虑为同期复孕可能性大，原因可能是同时排出2个卵子分别受精或卵子受精后分裂为2个独立的分裂球，分别着于宫内、子宫切口瘢痕处所致，由于宫内妊娠较CSP发育快许多，故在B超检查上体积差异较大。

CSP无特异临床症状，主要表现为停经后阴道出血或腹痛，36.8%的患者无症状，在基层医院要做到早期准确诊断CSP合并宫内妊娠的复合妊娠难度非常大。本病例无明显诱因下出现阴道流血，既往有葡萄胎清宫术史和子宫下段剖宫产术史，尿hCG(+)，B超提示葡萄胎的可能性大，其余无特殊异常，临床上往往误诊为不全流产和葡萄胎。CSP合并宫内妊娠为临床罕见，宫内妊娠确诊后，极易漏诊同时存在的CSP，本病例病情较复杂，最终根据超声检查、病理检查及血液检查才得以确诊。

目前，CSP确切机制不明了，多数学者认为与手术所致子宫内膜的损伤有关，如有剖宫产史、刮宫史、子宫肌瘤剜除史等。由于术后子宫切口愈合不良，如瘢痕宽大，或因炎症感染形成瘢痕部位的微小裂隙，以后再次妊娠时受精卵通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙并在此处着床，由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透瘢痕则不能有效止血［3］，容易发生难以控制的大出血，从而需要果断切除子宫以挽救患者生命。

CSP一经确诊须立即终止妊娠，可采用药物和手术治疗。手术治疗包括清宫术、子宫切开取胚术、子宫切除术、宫腔镜、腹腔镜及介入子宫动脉栓塞联合清宫术等多种方法。临床经验表明，先药物治疗再清宫，出血量以及再次清宫率一般都低于直接清宫术患者。由于此病例是CSP合并宫内妊娠，为临床罕见，诊断难度大，医师临床工作经验有限，导致初诊的漏诊误诊而先行清宫术，使剖宫产瘢痕处的孕囊不全破裂，而剖宫产切口瘢痕收缩力差，无法有效止血;同时，多次清宫使宫腔内膜过度创伤等综合因素，导致活动性出血而休克，通过及时予以抗休克同时行剖腹探查并子宫切除术，患者才脱离生命危险。如果本病例能及早明确诊断，在此基础上争取药物治疗或者栓塞治疗，待到血hCG水平下降、包块缩小后，可在超声引导并充分备血的情况下行清宫术，或许可争取避免切除子宫，保留患者生育能力的结局。

此病误诊和漏诊率非常高，如果采取人流和清宫术，将可能造成术中大出血而危及生命。因此对前次有剖宫产史的患者因停经而就诊，应常规行超声检查。超声科医生要提高警惕，确诊为宫内妊娠后也应多方位切面进行仔细的探查盆腔，为临床医生提供更多诊断依据，尽可能地做到及早发现、早治疗，避免误诊和漏诊而造成的不必要损失。

［1］Deb S，Clewes J，Hewer C，et al.The management of caesarean scar pregnancy following treatment with methotrexate-a clinical challenge［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2007，30(6):889 －892.

［2］曹泽毅.中华妇产科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，1999:1334－1334.

［3］Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy［J］.BJOG，2007，114(3):253 －263.