翟立华

(河南省中医药研究院附属医院,河南郑州 450004)

脑血管疾病与心脏病、恶性肿瘤构成了人类的三大致死病因,与西方国家相比,我国脑血管疾病的发病率和死亡率明显高于心脏病。全国每年新发中风患者约为 200万人,中风病已成为成年人致残的第一位病因。其中急性缺血性中风,西医学称为脑梗死,约占中风病总数的 75%,且呈逐年上升趋势,严重影响了人民的身心健康和生活质量,给社会和家庭均带来巨大负担。加强对缺血性中风的发病机制、损伤机制、治疗方法、治疗药物的探索研究具有重大的现实意义和社会价值。目前,中医药在中风的临床应用中越来越广泛,且在提高临床疗效,改善预后,降低病死率、致残率及复发率中已逐渐彰显出其独特的优势。2007年 11月—2010年 6月,笔者采用中风益气通络方治疗气虚痰瘀型急性缺血性中风 50例,总结报道如下。

1 一般资料

选取我院神经内科气虚痰瘀型急性缺血性中风住院患者 100例,采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组 50例,男 32例,女 18例;年龄46～79岁,平均(63.79+12.05)岁;伴发血流变异常者 21例,高脂血症 16例,高血压病 19例,糖尿病12例,冠心病 9例。对照组 50例,男 30例,女20例;年龄45～78岁,平均(61.80+11.36)岁;伴发血流变异常者 23例,高脂血症 15例,高血压病18例,糖尿病 10例,冠心病 11例。2组患者一般资料对比,差别无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

2 西医诊断标准

按照中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[1]中动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的诊断标准。疾病分期标准:①急性期,发病 2周以内,中脏腑最长至 1个月;②恢复期,发病 2周至 6个月;③后遗症期,发病6个月以后。

3 中医辨证标准

按照 1996年国家中医药管理局脑病急症协作组制订的《中风病诊断与疗效评定标准》[2]中急性缺血性中风的诊断标准,辨证属气虚痰瘀证型。

4 治疗方法

对照组参照 2005年《中国脑血管病防治指南》[3]中关于急性脑梗死的常规治疗和护理方案:吸氧,吸痰,定时翻身扣背,保持呼吸道通畅;营养支持治疗,维持水、电解质和酸碱平衡;给予奥扎格雷钠抗血小板聚集治疗;酌情给予脑保护和降颅内压治疗;积极控制血压、血糖,预防治疗上消化道出血、肺部感染等并发症。

治疗组在对照组治疗基础上,加服中风益气通络方,药物组成:黄芪60 g,党参30 g,桂枝10 g,半夏12 g,天麻15 g,茯苓30 g,制白附子10 g,当归尾20 g,赤芍30 g,红花20 g,川牛膝30 g,鸡血藤30 g,全蝎10 g,地龙10 g,川芎 30 g水蛭粉 6 g。水煎, 1 d 1剂,分 2次口服。

2组均以 2周为 1个疗程,2个疗程后判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 临床神经功能缺损评分

采用全国第四届脑血管病会议制定的评分方法[1]评测,分别在治疗前、后各评定 1次。

5.2 日常生活能力(ADL)评价

参照全国第四届脑血管病学术会议通过的《生活质量指数(BI)评分表》[1],分别在治疗前、后各评定1次。

5.3 一般体检项目

血、尿、便 3大常规及心电图、肝肾功能检查均于治疗前及治疗后各检查 1次。

5.4 血清TNF-α、IL-6水平测定

测定外周血清肿瘤细胞坏死因子-α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)。在治疗前及治疗后各留取静脉血4m L,在室温下静置1 h使血样凝结,后在4℃下离心10 min即可析出血清,-20℃保存备用,测定前标本置室温复融后,混匀,再次离心取上清进行测定,一次性完成测定。血清TNF-α、IL-6含量均采用双抗体夹心酶联免疫吸附(ELLSA)法,试剂盒由深圳晶美生物工程有限公司提供。

6 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[4],采用尼莫地平法,将中医症候疗效分为4级。基本痊愈:中医临床症状体征消失或基本消失,症状积分减少≥95%。显效:中医临床症状、体征明显改善,症状积分≥70%。有效:中医临床症状、体征均有好转,症状积分≥30%。无效:中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,症状积分减少不足 30%。

7 统计学方法

采用SPSS 13.0统计分析软件处理。计量资料数据以均数(BZ_139_2138_999_2156_1045)±标准差(s)表示,组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用 χ2检验;等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0.05为差别有统计学意义。

8 结 果

8.1 2组疗效对比

见表1。2组对比,经Ridit分析,u=2.26,P＜0.05,差别有统计学意义。

表1 2组疗效对比

8.2 2组治疗前后中医症候积分、神经功能缺损程度评分(CSS)、日常生活能力评分(BI)对比

见表2。

表2 2组疗前后中医症候积分、CSS评分、BI评分对比分,±s

表2 2组疗前后中医症候积分、CSS评分、BI评分对比分,±s

注:与同组治疗前对比,**P＜0.01;与对照组治疗后对比,#P＜0.05。

组 别 例数 时间 中医症候积分 CSS评分 BI评分治疗组 50 治疗前 28.10±5.38 22.50±6.87 52.75±9.61治疗后 13.92±4.93**# 11.68±5.20**# 73.19±11.60**#对照组 50 治疗前 27.25±6.09 23.13±6.58 53.89±10.07治疗后 16.47±5.01** 14.26±4.82** 68.70±8.12**

8.3 2组治疗前后血清TNF-α、IL-6水平对比

见表3。

表3 2组治疗前后血清TNF-α、IL-6水平对比ng/L,±s

表3 2组治疗前后血清TNF-α、IL-6水平对比ng/L,±s

注:与同组治疗前对比,*P＜0.05;与对照组治疗后对比,#P＜0.05。

组 别 例数 时间 TNF-α IL-6治疗组 50 治疗前 16.83±2.20 17.62±3.83治疗后 11.50±1.76*# 11.79±2.01*#对照组 50 治疗前 16.65±2.37 18.29±3.60治疗后 13.31±1.99* 14.33±2.62*

9 讨 论

气虚痰瘀是临床中急性缺血性中风最常见的证型之一。本病总属本虚标实、虚实夹杂之候,其疾病形成包含两个“以气虚为本”的病理改变过程:①气虚血瘀、气血不和。气血乃人之根本,是构成人体、维持人体生命活动的基本物质,人体全赖气血之濡养方能维持正常的生理活动,正如《素问·调经论》所言:“人之所有者,血与气耳”。“气为血之帅”,气是推动血液循行的原动力,人至中年,其气渐虚,必然鼓动无力,以致血行不畅而终成瘀滞;若瘀血停滞,新血不生,遂致血虚,“血为气之母”,血虚不能养气,则又加重气虚之证。由此形成了“气虚—血瘀—血虚—气虚”的循环过程,最终形成气血不和,而发中风,如《黄帝内经》所说:“五脏之道,皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病乃变化而生”。②津血失调、痰瘀互结。气能行津液、促血行,若肺、脾、肾 3脏气虚,肺失通调,脾失健运,肾失蒸腾,均能使体内津液代谢失常而成痰化饮;肺不治节,脾不统血,肾不鼓舞,均能使体内血液循行失司而生瘀成滞。津血同源,痰瘀亦同根,痰浊和瘀血均为有形之邪,能够阻滞水道和脉道,二者互为因果,交织搏结,反复恶性循环再生,使津液和血液之间的互生互化功能受阻,导致津血失调,终致中风病的发生。故临床诊治,必求“气虚”之根本,应以“益气”之法而行“化瘀祛痰”之效,再佐助活血化痰之品,方可收全功。

近年对急性脑梗死(ACI)的研究[5]证实,肿瘤细胞坏死因子-α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)作为主要的参与ACI病理过程的炎症介质,所介导的中枢神经系统免疫异常及炎性反应是ACI神经细胞损伤、变性、凋亡的重要病理机制,也是目前许多动物模型研究和临床试验所关注和研究的热点。中枢神经系统内的各种细胞包括内皮细胞、小胶质细胞、星形胶质细胞和神经元均可以合成IL-6,正常生理情况下,IL-6及其mRNA在脑内含量很低,但在脑组织缺血缺氧改变过程下,脑组织、血浆和脑脊液中IL-6水平明显上升,其mRNA的表达也明显上调,而且常常早于周围免疫细胞的反应[6]。由此导致细胞黏附分子在内皮细胞、成纤维细胞、树突状细胞和星形胶质细胞上大量表达,大量中性粒细胞进入脑实质,并在脑实质中聚集、浸润,并释放多种炎性介质,引起过度炎症反应[7],使脑毛细血管内皮细胞、基底膜和血脑屏障损害,引起血管源性水肿和出血,加重继发性脑损伤。TNF-α是机体炎症和免疫应答的重要调节因子,具有广泛的生物学活性,可通过多种途径参与缺血后脑组织损伤:①刺激血管内皮细胞表达黏附分子和趋化因子,介导白细胞的黏附聚集和浸润,引起局部炎性反应,聚集浸润的白细胞又能释放大量细胞毒素,加重病变组织的缺血和再灌注损伤,形成缺血-炎症-水肿、血栓形成-再缺血形成的恶性循环。②增加中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞与血管内皮细胞表面的黏附功能,增加内皮细胞的可渗透性,进而改变血脑屏障的通透性,促使炎症细胞进入神经组织内,造成脑组织的损伤。③促进血小板因子、血栓素的合成和释放,抑制蛋白C、蛋白 S系统,影响血管舒缩活性物质(如内皮素)的表达,促进血栓的形成[8]。④促进神经毒性物质如兴奋性氨基酸、一氧化氮等的释放,产生神经毒性[9],引起脑组织损伤。故抑制脑缺血后TNF-α和IL-6介导的炎症反应可作为急性脑梗死的一个重要治疗途径。

本临床研究所采用的中风益气通络方,方中重用黄芪、党参为君,补益脾肺之气;以半夏、茯苓、天麻、制白附子祛风化痰,当归尾、赤芍、红花等活血化瘀,共为臣药;佐鸡血藤、桂枝、全蝎、地龙、水蛭等活血通络。全方标本同治,以调理和恢复气、血、津液的运行平衡为要旨,故获效较佳。本研究结果显示,中风益气通络方以“益气活血、化痰通络”为治疗大法,在改善症状,减轻脑缺血后的神经功能损伤,提高缺血性中风患者的生活质量指数,改善患者日常生活能力方面均有显著优势。其作用机制可能是通过降低血清TNF-α和IL-6水平,减轻脑缺血后中枢神经系统免疫异常及炎性反应所导致的神经细胞损伤、变性、凋亡而实现的,但由于中药药物有效成分的复杂性、药物的多靶点作用及中风发生过程的多因素参与等,其作用机制尚不能完全揭示,有待更深层次的研究。

[1]全国第四次脑血管疾病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381.

[2]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准[J].北京中医药大学学报,1996,19(1):55.

[3]饶明俐.中国脑血管病防治指南[J].中风与神经疾病杂志,2005,22(6):1-2.

[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002.

[5]Jean WC,Spellman SR,Nussbaum ES,et al.Reperfusion injury after focal cerebr-ral ischemia:the role of inflammation and the therapeutic horizon[J].Neurosurgery,1998,43 (6):1382-1387.

[6]杨巧莲,朱宇,张淑珍.脑梗死患者血清IL-6含量动态变化研究[J].中风与神经疾病杂志2000,17(2):91-92.

[7]Yang GY,Mao Y,Zhou LF,etal.Expression of Intercellular Adhesionmolecule 1(ICAM-1)is Reduced in Permanent Focal Cerebral Ischem ic Mouse Brain Using an Adenoviral Vector to Induce Over exp ression of Interleukin-1Receptor Antagonist[J].Brain Res Mol brain Res,1999,65(2): 143-150.

[8]徐德忠.分子流行病学[M].北京:人民军医出版社, 1998:32-36.

[9]李岚,赵光东.局部脑缺血模型 TNF-α的变化及其与白细胞浸润的关系[J].2000,4(2):226-228.