刘媛媛

(天津市津东医院，天津 300171)

老年患者是一个特殊用药群体，伴随着年龄的增长，人体生理功能发生改变，代谢衰退，药物动力学过程发生显著变化，且老年患者一般并发多种疾病，用药种类繁多，极易发生药物不良反应。据文献报道[1，2]，60岁以上的老年患者发生药物不良反应(西药)比青壮年多2.5～3倍。其中61～70岁为15.7%，71～80岁为18.3%，80岁以上为24%。因此，如何根据老年患者的生理和病理特点，科学合理用药，是临床药师特别需要关注的问题。

1 病例简述

患者胡某，女，91岁。数日前突发咳嗽，咳白痰，曾在家庭病床给予抗感染治疗未见好转，因咳嗽加重入院。患者既往原发性高血压史10年，慢性肾功能不全史4年。

入院查体：体温36.5 ℃，心率71次/min，呼吸19次/min，血压140/95 mmHg；双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音；双下肢无水肿，扁桃体无肿大；胸片显示：双下肺可见斑片状阴影，提示支气管并发肺感染；超声显示：肾实质回声粗糙、增强，提示肾实质损伤；尿常规：尿蛋白(+)。

诊断：气管炎并发肺感染，并发高血压、肾功能不全。

治疗：入院后给予氨溴索祛痰，二羟丙茶碱平喘，头孢呋辛+奈替米星抗感染，硝苯地平控释片控制血压，银杏叶提取物(舒血宁)改善微循环。

2 药师干预结果

患者肺部感染，治疗开始时临床医师给予头孢呋辛(2 g/次，2次/d)联用奈替米星(0.1 g/次，2次/d)静滴。考虑患者年龄及肾功能不全病史，临床药师建议停用奈替米星和头孢呋辛，改为左氧氟沙星(0.2 g/次，2次/d)静脉滴注。

治疗开始由于临床医师未考虑患者的肾功能不全状……