董钊扬,尤黎明,郑 晶,颜 君

终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)意味着病人的肾功能完全或接近完全丧失,严重威胁病人的生命。2004年,我国ESRD的患病率已超过 300/百万人口,预计到2020年,将达到1 200/百万人口[1]。肾脏替代治疗(包括透析和肾移植)是终末期肾病病人唯一有效的治疗方法[2],其中维持性血液透析(maintenance hemodialysis,M HD)是应用最为广泛的一种替代疗法。但是血液透析技术仍有其局限性,MHD病人有较多的短期和长期并发症,生活质量远远达不到预期目标[3]。其中病人的体力活动能力显著降低,并随着透析的进程呈下降趋势的问题也日益引起人们的重视。本研究旨在对M HD病人的体力活动能力进行追踪调查,为今后临床工作中有效地进行运动康复指导,改善病人体力活动情况,进而提高其生活质量提供信息和理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2007年2月—2009年4月广州市5家三级甲等医院接受维持性血液透析的155例病人,其中男84例,女71例;年龄21岁～91岁(60.0岁±13.2岁);透析时间:3个月～168个月(29.9个月±34.5个月)。样本纳入标准:接受维持性血液透析3个月以上;年龄≥18岁;意识清楚,能够独立或通过研究者帮助填写问卷或回答问卷内容;能独立或在他人、器械协助下行走;无精神病史;病情稳定两周以上,无急性感染、急性左心衰竭、严重脑血管后遗症等急、危重症;自愿参加本研究。

1.2 调查方法 2007年2月—2009年4月对MHD病人进行体力活动情况调查。每例调查3次,每次间隔半年,历时共1年。采用问卷调查法及步速测定法对资料进行收集。完整进行3次调查的病人共155例。

1.3 调查工具

1.3.1 人类活动概况量表(human activity profile,HAP)HAP分为2个子量表,活动类型子量表及肌群使用子量表,前者包括自理、个人/家务、娱乐/社交、独立锻炼4个维度;后者包括手部使用、腿部使用强度、背部使用强度、轮椅使用有效性4个维度,共94个条目。条目是按照活动项目的耗氧量由低至高排序。要求受试者回答对于该活动项目是“仍然在做”“已经停止做”“从未做过”。该量表通过最大活动得分(maximum activity score,MAS)和校正活动得分(adjusted activity score,AAS)评价受试者活动情况,得分代表着个体可以参与的活动的范围,间接说明了受试者的体力活动能力。20例病人HAP量表的MAS、AAS评分1周重测信度分别为0.98、0.95。

1.3.2 正常步速测定 要求受试者以自己通常步行的速度步行15 m,测试者记录其完成该距离的步行时间,并计算出步行速度(cm/s)。该测试是广泛使用的一种功能测试。20例病人步行速度重测信度为0.95。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件包对资料进行处理。用频数、百分比、均数和标准差等进行统计描述,采用重复测量方差分析、单一样本t检验等方法进行分析。

2 结果

2.1 HAP得分情况 M HD病人在3个时点的HAP总分及各维度得分见表1。重复测量方差分析的结果显示,在进行调查的3个时点,MAS、AAS两个总分及8个维度的差异均有统计学意义(P<0.01)。采用单一样本t检验对M HD病人HAP总分及各维度在3个时点中的最高得分与常模进行比较,结果见表2,各维度与总分均低于常模(P<0.01)。

表1 M HD病人3个时点HAP总分及各维度得分情况(±s,n=155) 分

表1 M HD病人3个时点HAP总分及各维度得分情况(±s,n=155) 分

项目 时点1 时点2 时点3 F值 P M AS 73.0±12.069.0±14.464.4±16.644.226<0.01 AAS 63.8±13.761.6±16.556.2±18.726.957<0.01自理 7.6±1.3 7.6±1.2 7.3±1.6 6.264<0.01个人/家务 19.2±4.9 19.0±6.2 17.3±7.3 11.924<0.01娱乐/社交 10.1±2.2 9.7±2.4 8.9±2.7 21.105<0.01独立锻炼 9.5±3.5 8.8±4.7 7.5±3.2 22.262<0.01手部使用 20.9±5.0 21.7±5.9 20.3±7.2 5.242<0.01腿部使用强度 30.0±7.2 28.3±9.2 25.2±9.5 37.809<0.01背部使用强度 7.6±1.9 7.2±2.5 6.4±2.5 23.299 <0.01轮椅使用有效性 19.6±4.3 20.8±5.4 19.7±6.5 5.247<0.01

表2 M HD病人 HAP总分及各维度3个时点中最大得分与常模比较(n=155) 分

2.2 步行速度 共129例M HD病人进行了3个时点步行速度的测量。在不同的时点,步行速度的差异有统计学意义(F=49.816,P<0.01),3时点的步行速度呈下降趋势。时点1步行速度为 179.36 cm/s±20.82 cm/s,时点 2步行速度为 72.04 cm/s±20.70 cm/s,时点 3步行速度为64.37 cm/s±20.54 cm/s。

3 讨论

本研究中,M HD病人的MAS、AAS均与健康常模有显著差异(见表2),1年时间的3个时点,MAS与AAS均呈下降趋势(见表1),这与国外文献中的报道是一致的[4]。MAS在已较常模水平低的水平上,时点2的平均分数较时点1减少了4.0分,时点3较时点2又减少了4.6分,即意味着对于HAP中的94项体力活动,MHD病人在1年时间累计失去了进行其中近9种的能力。因此,本研究结果显示了该群体体力活动的能力在总体上较为低下并呈继续减退的趋势。

3.1 MHD病人3个时点HAP活动类型子量表的得分情况

3.1.1 自理 自理维度包括的8项活动均为个体能够独立生活所需要的最基本的体力活动,如沐浴、更衣等。该维度中的条目均为量表中项目号偏小,即活动强度低者。本研究3个时点的得分均高于7分(满分为8分),是与健康常模得分差异最小的维度,表明M HD病人在最基本的自理能力方面与健康人群的差距较小,但是在1年时间中仍表现出了一定程度的减退。

3.1.2 个人/家务维度 个人/家务维度的25项活动包括职业劳动和家务劳动,近4分的差值表示MHD病人在3个时点中的最好的个人/家务活动状况,相比健康人群要缺少5种。HAP的设计者在量表的说明中指出,自理维度与个人/家务维度对于慢性病病人有重要意义,因为通过它们可以看到病人是否还具有满足基本需要的能力[5]。因此,本研究的结果可显示,M HD病人在日常生活基本需要的活动方面在1年内出现了能力下降,提示临床工作者,应当继续鼓励MHD病人尽量多的独立完成日常生活所必需的一些体力活动,而不是依赖照顾者。

3.1.3 娱乐/社交维度 娱乐/社交维度包括的16项活动是指,初衷是休闲娱乐而不是为了维护或促进生理健康的活动,以及需要和其他人一起进行的活动。MHD病人在该维度的得分呈下降的趋势,但是与健康常模的差异比较小。说明参与本次调查的病人社会生活的参与情况相对较好。

3.1.4 独立锻炼维度 独立锻炼维度包括28项活动,本研究的结果显示MHD病人在该维度的得分呈下降的趋势,同时,M HD病人与健康常模的平均差值超过了12分,是所有维度中差异最为明显的,这与HAP量表设计者指出的该维度是活动强度最大的维度,总分较低的受试者在这一维度会呈现明显低于常模的得分[5]的结论相符。12分的差值说明有12项独立锻炼的活动是健康人群仍在进行,而M HD病人没有能力完成或从来没进行过的。独立锻炼维度包括的活动项目有10项关于跑步、游泳,而这些活动对于体能的要求较高。而锻炼是指以维持、促进健康为目的而进行的有计划的身体重复运动[6],对M HD病人的身、心均有很多健康效应[7-11]。本研究的结果显示了M HD病人的体力活动范围的严重受限以及这一情况的继续恶化。作为临床医护人员,应鼓励病人在力所能及的范围内,增加体育锻炼项目种类,并增加病人对锻炼的了解、重视程度,提高其对医护人员健康教育的依从性。

3.2 MHD病人3个时点HAP肌群使用子量表的得分情况

3.2.1 手部使用 手部使用维度包括28项活动,虽然并不是每项活动都以手部活动为主,但都是需要手部肌肉不同程度的配合。本研究中,MHD病人手部活动维度的得分低于健康常模,3个时点得分的差异有统计学意义但没有呈现显著的变化趋势,说明该群体手部肌群的活动能力还是相对比较稳定的。但是需要指出的是,手部使用维度的活动项目编号绝大多数是量表中排列在比较前面的,即强度比较小的活动。另外,由于MHD病人的动静脉内瘘多数都是首选非惯用侧肢体桡动脉-头静脉或肱动脉-头静脉[12],和手部活动密切相关,而内瘘是血透病人得以有效透析的基本条件,被称为病人的生命线,所以MHD病人的手部使用在维持动静脉内瘘这一方面来看有重要意义。动静脉内瘘的感染、血栓形成等并发症会导致病人手部活动受限,而不正确的手部活动或制动也是影响内瘘状况的重要因素,在研究进行的过程中,笔者发现临床医护人员对病人及其家属关于内瘘保护的健康教育是非常重视的,本研究中未发现有病人发生与内瘘有关的并发症也肯定了这一工作的成效。

3.2.2 腿部使用强度 腿部使用强度维度包括50项活动,是所有维度中包含活动项目最多范围最广者。本研究中,M HD病人腿部使用强度维度的得分显著低于健康常模,3个时点的得分呈现明显下降趋势对于腿部使用强度维度的50项体力活动,M HD病人在1年时间中失去了进行其中近5种的能力,说明该群体腿部活动的能力在总体上较为低下并呈继续减退的趋势。

3.2.3 背部使用强度 背部使用强度包括的12项活动,是涉及柔韧性(如转身、弯腰)及上肢力量(提、搬物品)的活动。本研究中,M HD病人背部使用强度维度的得分低于健康常模,3个时点的得分呈现下降趋势。腿部活动能力直接关系到MHD病人是否具有站立、行走等基本能力,背部活动能力则与MHD病人坐、上肢活动能力有关,若将两者共同来看,则这两个维度的得分很大程度上代表了病人全身进行体力活动的能力。

3.2.4 轮椅使用有效性 轮椅使用有效性包括的27项活动,是需要使用轮椅的个体所必需以及通过一定的练习和方法可以实现的,但目前还没有需要使用轮椅人群的数据。本研究中,MHD病人轮椅使用有效性维度的得分低于健康常模,3个时点的得分没有明显的线性变化趋势,时点 2、时点 3的得分略高于时点1,说明在有效使用轮椅的能力方面,MHD病人总体的情况比较稳定。

3.3 MHD病人3个时点步行速度的变化情况 本研究中,MHD病人3时点的步行速度呈明显下降趋势,与国外文献报道的结果相一致[13]。正常步行速度主要反映了病人自然状态下的步行方式,也是病人自我选择的步行方式,是其在生活中步行状况的较真实表现。步行速度可反映人体运动功能、平衡功能及代偿能力[14],MHD病人正常步行速度的降低,结合HAP总分及各维度得分,共同说明了该群体体力活动能力呈下降趋势。

MHD病人体力活动能力下降的原因是多方面的,如尿毒症肌病、外周及自主神经病变、肾性骨病、肾性贫血、代谢性酸中毒以及长时间的静息状态等[7]。而锻炼对M HD病人肌肉组织的益处在于,可以使肌肉状况正常化,改善肌纤维代谢,增强需氧运动耐力和肌力[15]。因此,这也提示临床护理工作者,除了对并发症病情的控制之外,锻炼对改变或延缓M HD病人肌群活动能力下降趋势的重要意义也应该得到更多的重视和推广。以步行运动为例,有研究指出,步行能产生许多健康效应,如保持体重、增加高密度脂蛋白量以及降低血压,从而减少心血管疾病的死亡危险,促进机体新陈代谢,有效改善活动耐力等[16],对MHD病人而言就是简单易行可以推荐的锻炼项目。在研究过程中,笔者注意到已经有医院制定了血液透析病人的健康指南,其中包括了锻炼的益处、正确锻炼方法的指导,虽然内容还不够全面详细,但是这一形式值得进一步推广,进而在提高MHD病人体力活动能力、增加活动种类方面发挥作用。

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