王大鹏

（吉林省敦化市中医院，吉林敦化 133700）

子宫平滑肌瘤简称子宫肌瘤，是女性生殖道常见的肿瘤之一，也是子宫切除最多的原因，大多数患者可在临床出现症状而被发现，但有患者因临床症状不明显，易被忽略。临床绝大多数是良性平滑肌瘤，平滑肌肉瘤罕见，少数为交界性平滑肌瘤，本文通过对我院的600例子宫平滑肌瘤进行临床病理分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院病理科2003年1月～2010年3月子宫肌瘤手术病例，手术治疗子宫疾病1 160例，病理诊断为子宫肌瘤者600例，手术方式为子宫全切术和子宫肌瘤剔除术；年龄最大 69岁，最小 23岁，其中 23～29岁者 114例（19%），30～40岁者 192例（32%），41～50岁者 252例（42%），51～60岁者36例（6%），61～70岁者 6例（1%）。

1.2 方法

标本经10%甲醛液固定，组织病理学检查，以WHO2003肿瘤分类为标准。

2 结果

大多数临床症状表现是失血性贫血或月经量过多，少数病例无症状，在体检时偶然发现。

2.2 病理检查

2.2.1 肿瘤位置 位于肌壁间432例（72%）；浆膜下126例（21%），黏膜下42例（7%）；其中多发性肌瘤204例（7%）。收集的病例中共有平滑肌瘤1 340个，平均每个病例3个，最多一个病例8个。最大的平滑肌瘤为13 cm×15 cm×18 cm。平滑肌瘤最大直径在10 cm以上者76例，5～10 cm者436例，在5 cm以下者88例。采用标准的组织病理学方法检查标本。

2.2.2 组织学分型 ①平滑肌瘤582例（97%），平滑肌瘤细胞分化好，编织状或束状排列，胞浆丰富。其中160例光学显微镜检查中有以下几种改变：出血，囊性变，钙化，坏死。其中黏液样变性39例，玻璃样变性43例。红色变9例，骨化1例，脂肪变性53例，感染15例。②平滑肌肉瘤1例（0.1%），核分裂像计数11个/10HP，伴有不同程度增大的核的多形性，核膜不规则，染色质凝集，核仁突出。③交界性平滑肌瘤6例（1%），与周围的子宫肌层相比每单位面积的细胞数量增加。光镜下有三种类型：①富于细胞性平滑肌瘤3例，组成的细胞类似于普通的平滑肌瘤，从梭形到圆形，取决于切片的角度，排列非常紧密，核分裂像计数4个/10HP。②上皮样平滑肌瘤1例，主要是圆形细胞，而不是由平滑肌瘤较为普遍的梭形细胞组成的平滑肌瘤。③合体细胞性平滑肌瘤2例，含有不同数量平滑肌巨细胞的平滑肌肿瘤，巨细胞有多个成簇的细胞核，核染色致密、丰富。

2.3 合并症

伴子宫内膜增生276例（46%），其中3例为腺瘤样增生；伴畸胎瘤12例（2%）；伴卵巢囊肿114例（19%）；伴输卵管积水30例（5%）；伴子宫内膜息肉6例（1%）。

3 讨论

子宫肌瘤为女性生殖道最常见的肿瘤，发病多在40～49岁，与文献报道相符合[1]。平滑肌肉瘤的发病率非常低，本组病例发病率为0.1%，交界性肿瘤有富于细胞性平滑肌瘤、上皮样平滑肌瘤、合体细胞性平滑肌瘤，核分裂活跃的平滑肌瘤未曾见到。子宫肌瘤的病因学尚不清楚，大多数学者认为激素在平滑肌瘤的发生中起着非常重要的作用，是发生于激素作用强度最大的生育年龄的肿瘤[1]。本组病例中患者最小23岁，最大69岁，40～50岁发病率最高，为42%。50岁以上平滑肌瘤发病率下降，在绝经期后发病率低。本组病例中平滑肌瘤伴子宫内膜增生2例，为腺瘤样增生，其余病例伴子宫内膜息肉、腺肌症、卵巢囊肿、输卵管积水、畸胎瘤等，可以看出子宫平滑肌瘤的发生与雌激素水平相关。人体子宫壁是平滑肌瘤常见的部位，最新的研究强调雌激素、雌激素受体和孕激素在平滑肌瘤的发病机制中具有重要的作用，经米非司酮治疗期间可使平滑肌瘤的体积明显的缩小，腹痛和痛经消失，纠正贫血，但停药和闭经后复发[2]，所以目前尚不能代替手术治疗。

子宫肌瘤对女性身体健康的影响主要是肌瘤引起的长期反复子宫出血和贫血，不全在于平滑肌瘤本身及恶性病变的因素。平滑肌瘤恶性病变的概率很低，大多数初始就是平滑肌肉瘤。目前，组织病理学检查中对子宫平滑肌肉瘤的诊断争议很大。虽然子宫平滑肌肉瘤非常少见，约占子宫恶性肿瘤的1.2%～2.0%[3]，但在病理日常诊断工作中不容忽视。本组3例患者诊断为富于细胞性平滑肌瘤的病例，密切随访5年，未见转移和复发。富于细胞性平滑肌瘤缺乏凝固性肿瘤细胞坏死、核的非典型性以及核分裂活性。肿瘤细胞多形性明显，细胞密集、丰富，核分裂象增多的病例应进一步作免疫组化检查，并加强随访和嘱咐患者密切随诊非常重要。

子宫肌瘤的症状主要是月经改变、流血、下腹部包块及包块的压迫症状和贫血症状，但也有很多患者无明显的症状，对育龄期妇女进行定期的体格检查，是发现早期子宫肌瘤的有效方法。术前诊断子宫肌瘤的重要检查方法是B超。宫腔镜检查及治疗更适宜黏膜下平滑肌瘤。子宫平滑肌瘤的治疗方法以手术治疗为主，是治疗子宫平滑肌瘤及其并发症的有效方法。经腹手术高效安全，基层医院能够高质量的完成。本组对部分平滑肌瘤病例随访5年未见肿瘤的复发和转移。关于选择子宫平滑肌瘤手术时机的问题，如果平滑肌瘤诊断明确后，没有特殊的临床禁忌证，应及早地选择手术治疗，这样不仅能减少患者失血造成的痛苦，也减少患者的心理负担，术式选择取决于患者的年龄、生育要求、平滑肌瘤的B超图像等。肌瘤核除术将成为治疗子宫肌瘤的主要术式，子宫肌瘤治疗的发展新方向是宫腔镜治疗方法。体积较大的平滑肌瘤容易发生变性，临床表现特殊，术前诊断比较困难。对于患者要保留宫颈或子宫的，术前应当作宫颈细胞学检查，如有可疑病变则进行宫颈活检，以排除宫颈上皮内瘤变或宫颈早期鳞状细胞癌[4]。

[1]Stanley JR.回允中.女性生殖道病理学[M].北京:北京大学医学出版社,2005:390.

[2]金鸿雁.米非司酮与子宫平滑肌瘤[J].国外医学:妇产科学分册,2002,29(5):48-50.

[3]王少平,岑尧.子宫平滑肌肉瘤8例临床分析[J].内蒙古医学院学报,2003,25(4):260.

[4]李文艺,尹格平,崔丽.液基细胞学在子宫颈病变筛查中的价值[J].中国妇幼保健,2009,24(3):19-20.