于为东

（吉林省第二荣复军人医院，吉林梨树 136500）

支气管结核（endobronchial tuberculosis，EBTB）又称支气管内膜结核，是指发生在气管、支气管黏膜和黏膜下层的结核病变，多与肺结核同时存在且缺乏特异性症状和体征，易被漏诊[1]。近年来随着支气管镜技术的普及和经支气管镜介入治疗的发展，支气管结核逐步受到呼吸科和结核科医生的重视。本文中笔者回顾性分析我院56例EBTB患者的临床表现、气管镜检查、痰结核菌结果及诊治方法，并结合文献进行复习，以提高该病的诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月～2008年12月我院住院和门诊收治的EBTB患者56例，其中，男22例，女34例；初治40例，复治16例；年龄＜28岁 17例，28～64岁 25例，＞64岁 14例，中位年龄46岁。诊断标准：综合临床表现、体征、支气管镜表现、部分患者结合病理学检查确诊。

1.2 方法

设计统一表格，对临床资料进行分析，包括临床症状和体征、气管镜表现、治疗方法及转归。

2 结果

2.1 临床表现

EBTB起病缓慢，症状多样、缺乏特异性。慢性持续性咳嗽、咳痰者49例；发热10例，均为中低热；呼吸困难15例，其中严重呼吸困难3例，1例在院外急诊因呼吸困难已行气管切开；胸痛1例；消瘦、纳差、盗汗、乏力15例；声嘶6例；咯血者4例，其中大咯血1例；无临床症状者1例。有明显阳性体征29例，其中呼吸音减低11例，闻及湿啰音4例，局限性喘鸣音5例，痰鸣音7例，2例患者可闻及管型呼吸音，其余27例患者查体无明显阳性体征。

2.2 气管镜表现

充血水肿18例；黏膜增厚、粗糙不平12例；黏膜苍白2例；形成肉芽肿或瘤样突出13例；黏膜糜烂形成溃疡12例；病灶表现有坏死物覆盖22例；淋巴结瘘气管扭曲变形1例；气管内息肉样病变1例。伴支气管不同程度狭窄28例，狭窄部位分别为：右上支气管狭窄7例，右中支气管4例，右下支气管3例，左上支气管4例，左下支气管2例，左舌支气管2例，总气管3例，右主支气管1例，左主支气管2例。支气管闭塞9例，右上支气管4例，左上支气管3例，右中支气管1例，右主支气管1例；管口或管腔阻塞3例，分别为右上、左上尖后及左舌支气管。

2.3 治疗结果

治疗方法以全身治疗为主，辅以局部治疗。全身治疗：抗结核疗程为12～18个月。局部治疗：经气管镜局部注药35例，氩气刀治疗5例，球囊扩张8例，冷冻5例，冷冻后圈套器1例，暂时性气管支架置入术1例。其中，1例女性患者出现严重进行性呼吸困难，为总气管-右主气管-右上气管浸润型结核，前期置入暂时性金属网状支架缓解呼吸困难，1周后取出支架进行球囊扩张3次（每周1次），并同时配合局部注药11次（每周1次）取得了较满意的疗效。

2.4 转归

51例患者症状缓解，1例因不配合治疗导致左主支气管完全闭塞，2例因耐药病情恶化，2例失访。35例阳性患者中27例在治疗3个月后痰菌阴转。

3 讨论

EBTB女性发病率高于男性，尤其中、青年发病更常见。本组患者中位年龄46岁，其中女性34例（60.7%），高于男性，与文献报道相符[2-3]。EBTB病变不仅限于黏膜，也可侵犯肌层甚至软骨。其早期表现为炎性浸润和渗出，规范抗结核治疗效果明显，而中晚期则出现肉芽肿增殖和纤维瘢痕形成，导致支气管狭窄和肺不张，成为不可逆病变。EBTB多与肺结核并存。本组结果显示，56例患者中55例同时并发肺结核，其临床表现常缺乏特异性。本组患者中慢性刺激咳嗽、咳痰最为常见（49/56），6例伴有声音嘶哑（6/56），考虑多为剧烈咳嗽引起，3例经气管镜发现同时伴喉结核。本组患者中1例中年女性患者因严重呼吸困难在确诊前行气管切开术才得以挽救生命；另1例中年女性患者在院外误诊为肺癌，后出现进行性呼吸困难，有症状8个月后确诊EBTB，并对链霉素、异烟肼耐药，后期出现严重呼吸困难给予暂时性金属网状支架置入后才得以缓解。

气管镜检查在EBTB的诊断中至关重要[4-5]，不仅可以明确病变部位和性质，而且可以进行刷检、活检，对标本进行细菌学培养和病理学分析。依据EBTB在气管镜下表现分型[6]，在本组病例中浸润型最多见（20/56），溃疡型（10/10）和增殖型（8/11）结核菌阳性率最高。

早期病理表现为炎性浸润、渗出，抗结核治疗同时配合雾化吸入2～3个月效果明显，可避免支气管播散及气管狭窄的发生；中晚期表现为肉芽肿增殖和纤维瘢痕形成，全身抗结核治疗效果欠佳，支气管镜局部治疗为解决这一难题开辟了新的方法。本组病例分别采取了经气管镜局部注药、经支气管镜行球囊扩张、氩气刀治疗、支气管镜下冷冻治疗、冷冻后圈套器治疗，1例总气管严重狭窄患者给予暂时性金属网状支架治疗等获满意疗效。

气管镜下表现复杂，易发生气管、支气管狭窄。在全身抗结核治疗的同时根据患者的具体情况配合经气管镜介入治疗，可以取得更好的疗效，气管镜在EBTB诊治中有重要的价值。

[1]Rikimaru T.Emdobromchial tuberculosis [J].Expert Rev Anti Infect Ther,2004,2:245-251.

[2]Kim HC,Kim HS,Lee SJ,et al.Endobronchial tuberculosis presenting as right middle lobe syndrome:clinical characteristics and bronchoscopic findings in 22 cases[J].Yonsei Med,2008,49(4):615-619.

[3]Park HJ,Park SH,Im SA,et al.CT differentiation of anthracofibrosis from endobronchial tuberculosis[J].Am J Roentgenol,2008,191(1):247-251.

[4]马玙.结核病学[M].北京:人民卫生出版社,2006:247-253.

[5]姚玉娟.单纯支气管结核16例误诊分析[J].中国当代医药,2009,16(14):44-45.

[6]韩新巍,吴刚,高雪梅,等.暂时性覆膜金属支架置入治疗支气管结核性狭窄10例[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28(12):865-866.