710600 兰州军区临潼疗养院第二疗养区 钱飞虹 张忠虎 李开勤

1 病例资料

患者，男，20岁，某部战士。因转移性右下腹痛，给予青霉素肌注治疗3 d，无效入院。查体：T 37℃，P 80次/min，R 18次/min，BP 115/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心肺未闻及异常，右下腹麦氏点压痛、反跳痛阳性，腰大肌征阳性、闭孔肌征阳性。血常规：Hb 130 g/L，WBC 8.3×109/L，N 0.79，L 0.21，出血时间2 min，凝血时间2.5 min。心电图、胸透未见异常。诊断为急性阑尾炎，拟手术治疗。

2 治疗经过

2.1 手术过程 完善各项检查及术前准备，青霉素、奴夫卡因、普鲁卡因皮试均阴性，无手术禁忌。于上午9：40行硬膜外麻醉成功后，常规阑尾手术切除操作，术中所见与术前诊断相符。切除阑尾时患者出现躁动，考虑麻醉过浅，肌注盐酸哌替啶100 mg后缓解，处理阑尾系膜后常规切除阑尾。10：06准备关腹时病人突然出现口唇青紫，面色灰白，颈动脉搏动消失，意识丧失，瞳孔散大，呼吸心跳骤停等症状。

2.2 急救过程 立即行口对口人工呼吸、胸外心脏按压，肾上腺素1 mg静推，气管插管、加压给氧，肾上腺素1 mg气管内给药，洛贝林6 mg静推；同时予阿托品0.5 mg、利多卡因100 mg静推，迅速建立第2条静脉通路，地塞米松10 mg静推。10：14患者心脏复跳，心律不齐，血压低，予多巴胺40 mg静滴，血压升至130/85 mmHg。予甘露醇250 mL快速静滴，头部冰帽降温，706代血浆500 mL静滴。10：22患者自主呼吸恢复，瞳孔逐渐缩小，颈动脉可触及搏动，面色逐渐红润，予碳酸氢钠100 mL静滴，林格氏液500 mL静滴，观察患者呼吸循环平稳，更换手术器械后关腹。进行术后监护，10：38患者意识恢复，拔除气管插管，予面罩吸氧，送入监护室。急查血常规：Hb 130 g/L，WBC 18.8×109/L，N 0.84，L 0.16。白细胞升高考虑多为应激反应，肝肾功、电解质及心电图均正常。予抗炎对症治疗，伤口愈合7 d拆线，痊愈出院。

3 讨论

3.1 诱因 阑尾切除术中出现呼吸心跳骤停的原因有以下几点：①导管误入蛛网膜下腔，致全脊髓麻醉。②手术牵拉，迷走神经兴奋性增高。③慢性渗透麻药中毒。④药物过敏反应。⑤患者本身有心功不全等器质性病变。⑥精神因素及体位等。

3.2 本例出现呼吸心跳骤停原因分析 本例出现呼吸心跳骤停是在关腹时，因此，考虑多为麻药中毒。术中患者出现躁动时已有麻醉中毒表现，麻醉医生认识不足，考虑麻醉过浅，肌注盐酸哌替啶，加重了麻醉毒性反应，主要不良反应为对呼吸和循环的抑制。加上本身椎管内麻醉后在阻滞范围内除感觉运动神经被阻滞外，交感神经及迷走神经也被阻滞，血管扩张，回心血量减少，可引起血压下降，因肋间肌和膈肌有不同程度的麻痹也可出现呼吸抑制。上述因素综合起来导致呼吸心跳停止。

4 经验教训

①任何手术都有一定风险，每一例手术都应谨慎对待。②麻醉及手术中应认真仔细观察，及时发现异常情况，做好早期处理。③熟练掌握各项操作，避免不必要的损害。④详细询问病史，全面细致的体格检查。⑤熟知各类药物的半衰期，有效浓度，毒副作用及协同作用，联合用药注意事项，将风险降低到最小。⑥熟悉各种并发症抢救预案，及时准确救治，避免慌乱出错。