266071 济南军区青岛第一疗养院 孙嘉利 王桂清

1 病例资料

患者男性，85岁，因咳嗽、咳痰30余年，胸闷、气喘3年以慢性肺源性心脏病于2009-04-03收入院疗养。自述于30多年前开始出现咳嗽、咳痰等症状，多于天气寒冷时发病，无发热、头痛及周身酸痛等症状伴随。随着年龄增长，病情逐年加重，于1994年在当地医院检查时诊断为慢性支气管炎。2000年前后，疗养员因活动后出现胸闷、气喘、头晕、乏力等症状，到当地医院就诊，经拍摄胸片诊断为肺气肿。自2006年冬季开始，疗养员在轻微体力活动后也会出现上述症状，且常因感冒或天气变化而加重；有时在夜间仰卧位平躺休息时也会出现呼吸困难、憋气等症状，需坐起至半卧位时才能缓解，于某院就诊，经检查诊断为慢性肺源性心脏病。给予控制呼吸道感染、祛痰、平喘等对症处理，上述症状仍时有发作。既往无肝炎、结核病史及外伤手术史。查体：T 36.2 ℃，P 74次/min，R 20次/min，BP 120/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，营养一般，精神较差，皮肤、黏膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音稍低，未闻及干湿性音，心浊音界略缩小，心音稍低，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，肝脾肾区无叩痛，肠鸣音正常。血常规示：红细胞(RBC)3.53×1012/L，血红蛋白(Hb)59 g/L，平均红细胞体积(MCV)62.6 fL，平均红细胞血红蛋白含量(MCH)15.2 pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)246 g/L。尿便常规正常，肝功能正常，患者拒绝复查胸片。入院诊断：慢性肺源性心脏病。给予控制感染等对症处理的同时，复查血常规，结果示：RBC 3.91×1012/L，Hb 60 g/L，MCV 62.1 fL，MCH 15.3 pg，MCHC 247 g/L。追问病史，自述2年前曾患有营养不良并伴有轻度食欲减退及腹泻等消化道症状。给予补充诊断：重度贫血。在原有治疗基础上，加服叶酸片10 mg/次，3次/d。出院前复查血常规：RBC 3.38×1012/L，Hb 51 g/L，MCV 62.4 fL，MCH 15.1 pg，MCHC 242 g/L。最后诊断：①慢性肺源性心脏病。②重度贫血。

2讨论

本例患者入院时以咳嗽、咳痰、胸闷、气喘等肺心病症状为主诉，而无明显贫血的一般症状和消化道、神经系统损害症状[1]。本例患者为老年男性，既往有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等慢性病史，本次以咳嗽、咳痰30余年，胸闷、气喘3年为主诉收入院，未搜集到其他相关病史。专科查体示：精神较差，皮肤、黏膜轻度黄染，双肺呼吸音稍低，未闻及干湿性音，心浊音界略缩小，心音稍低，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。化验血常规示：RBC 3.53×1012/L ，Hb 59 g/L，MCV 62.6 fL，MCH 15.2 pg，MCHC 246 g/L。入院后给予控制呼吸道感染、祛痰、平喘等对症处理，但上述症状均未见明显好转。由于本例老年患者体质虚弱，其临床症状掩盖了贫血的相应表现，未能及时作出全面正确的诊断。究其主要原因，还是在于疗养院遇到此类病例少，未能引起足够重视。我们在实施对症处理的同时，经复查确立并追加了重度贫血的诊断，给予口服叶酸片等药物治疗。但由于疗养院的诊疗条件非常有限，并且疗期相对较短，在疗养期间，患者的临床症状和实验室检查结果未必能得到明显改善[2-3]。希望出院后到体系医院进行进一步的检查和治疗，以促进患者身体的康复，提高其生存质量。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：2338-2354.

[2]刘幼硕，吴春华，罗荧荃.老年人慢性肺原性心脏病[J].中华老年医学杂志，2004，23(9)：677-680.

[3]阚毅，魏鑫，王洪斌.慢性肺源性心脏病血尿酸检测临床意义[J].实用老年医学，2009，23(5)：400.