李少玲

(惠州市中心人民医院 广东惠州 516001)

病历档案是记录医护技人员在医疗活动中形成的医疗信息[1],是疾病诊疗最真实、最完整、最具有法律效力的原始记录。随着信息技术的发展和计算机的广泛应用,特别是医院管理信息系统(HIS)以及医学影像系统(PACS)的建立和运用,我院于2007年开始使用以电子病历为核心的医生工作站,在病案管理方面则采取纸质病历档案与电子病历档案并存的管理方法。电子病历档案管理方式是一种全新的管理模式,它有着传统病案管理模式无可比拟的优点。电子病历在存储、查阅、使用方面都比传统病历快捷方便,且存储容量大、成本低、共享性强,但是,电子病历在实际应用中依然存在很多问题,本文就电子病历档案管理存在的问题展开讨论,并提出应对措施。

1 存在的问题

1.1 病历档案首页信息不完整、不准确

主要表现在:患者姓名录入错别字,漏填或错填患者身份证号,漏填病理诊断、损伤和中毒外部因素、过敏药物、输血品种,HbsAg、血型项目与化验结果不一致,主要诊断选择不正确,手术操作名称书写不规范,诊断性操作常漏填等。

1.2 住院病历大量采用复制、粘贴形式,使病历失去个性化特点

临床医生通过调用同病种模板和各种历史病历、临床诊断字典库,利用计算机方便快捷的复制、粘贴功能及相应的编辑功能,大大减轻了临床医生手工书写病历的工作负荷,提高了病历书写速度。由于个别医生书写……