李秀梅 何婷 房津辉

(黑龙江省大庆油田总医院消化胃镜室 黑龙江大庆 163001)

食道支架置入治疗食道良、恶性狭窄,食管气管瘘,以及食管癌术后吻合口瘘、狭窄以其效果直接,提高患者生活质量,且方法简单、安全,创伤小而易被患者接受[1]。科室从2000年以来,成功地为37例食管狭窄患者,实施了食道内支架置入术,取得了比较满意和理想的治疗效果。但作为一种新的微创治疗,在术中、术后都可能出现一些并发症,甚至可能出现危及患者生命的情况。现就可能出现的一些并发症及其如何进行预防,报道如下。

1 临床资料

37例患者,男26例,女11例,年龄65～82岁,平均(55.3±12.4)岁。全部病例均经食管钡餐、胃镜、胸部CT检查及活检证实为中晚期食管癌。主要临床表现为吞咽困难,吞咽困难程度按内镜下管腔分级:0级:直径≤2.8mm,6例;I级:直径＞2.8mm,但镜身不能通过,18例;II级:镜身勉强可通过,有阻力,13例;III级:镜身可自由通过,无阻力。

2 治疗方法

2.1 材料

南京微创医学科技有限公司生产的125I粒籽Ni-Ti合金支架,日本Olympus公司GIF-XQ230、240电子胃镜,(美国Cook公司PVED19-38食管球囊扩张导管、导丝和美国Boston公司CRE食管扩张导管)Savary扩张器,超滑导丝,气管插管、心电监护仪、除颤器、输氧装置、吸痰器等。

2.2 操作步骤

术前钡餐和胃镜了解狭窄的部位、长度、病变性质及程度,选择相应的探条及支架,扩张及支架置入皆在胃镜直视下进行操作。对于梗阻性狭窄,内镜下分级0级～I级,应在胃镜检查时作探条扩张,从小到大分步扩张,每次扩张时间3～5min。扩张程度的选择:我们将患者对疼痛的反应及忍耐程度分为I-IV度。I度:有疼痛感觉;II度:疼痛明显;III度:疼痛剧烈,但可以忍受;IV度:疼痛剧烈,无法忍受。一般宜于II～III度。扩张完成后,胃镜复查病变损伤情况和狭窄程度,以镜身是否可以通过为度。扩张完成后,在导丝引导下,放置支架置入器至狭窄段的远端,使支架下缘位于狭窄以下2cm处,再次插入胃镜在直视下缓慢释放支架,根据病变情况随时调整支架位置,支架完全释放后,退出置入器,内镜观察,看粒子是否按要求分布在病变处,若不到位,立即调整支架位置,使粒子准确分布在病变隆起处。

3 术后处理

术后所有病例给予常规止血、抑酸、止痛和对症治疗。术后不宜进冷食[2],以免支架收缩滑落。术后1h后进温热流质及无渣半流质,4h后酌情进少渣软食,进食宜细嚼慢咽,忌粗糙硬性食物[3],进食后饮温开水,以冲刷附于支架上的食物。进食时患者取坐位或半坐位,食物在重力和食道的蠕动下,可顺利通过狭窄部位。术后患者床头应抬高15～30°,以防返流。术后1周内行食管钡餐造影复查。以上病例定期复诊,检查内镜,登记患者随访观察和检查结果。

4 结果

37例患者术后内镜检查及钡餐造影显示,支架置入位置准确、通畅、张开良好,管壁粘膜变平整光滑,狭窄管腔扩大50%～100%、上下偏差＜0.5cm。术后吞咽困难症状全部解除,治疗后即可通畅进食,均达到0级进食标准,患者可足量饮食,因病变梗阻所致的营养不良和衰竭迅速得到纠正,精神明显好转,体重有所增加,12例完全不能进食者治疗后尚能生活自理或从事轻体力劳动。

5 讨论

粒子支架治疗食管癌的并发症。

5.1 移位

出现原因:定位不准;支架长度选择不适当;输送器退出时将支架移动;术后患者进食不当。预防处理:选择支架的长度较病灶两端长出1.5～2cm为宜,以防病灶沿支架向两端生长而致再狭窄,准确测量病灶长度,排除因机器放大率及体位导致测量误差,是选择支架长度的关键;术后患者在支架膨胀不良的情况下,饮用冷水使支架收缩,或急于进食,较大较硬的食物团块可使支架移位。因此,术后进食指导也十分重要;为了防止出现移位,除注意以上情况外,可在释放时带上回收线,通过复查确定支架位置放好后抽除,若发现移位可利用该线进行回收支架,或者调整支架位置。本研究37例患者支架释放均达到准确到位。随访结果表明,37例普通支架组2例发生移位。

5.2 消化道出血

出现原因:输送器机械性损伤食管黏膜;球囊直径过大,致食管的撕裂;肿瘤组织表面坏死。预防处理:操作动作轻柔;在输送器表面充分涂抹润滑剂;在行狭窄扩张时,要均匀用力,尤其对化学烧伤而致的慢性疤痕狭窄使用球囊扩张时不能用力过猛,一次扩张不理想可分次扩张,这样可减少食管撕裂的发生率,从而减少出血及感染的几率;术后常规给予口服止血药物,必要时给予静脉止血药物,损伤严重致大出血者应及时行手术治疗。本组37例患者中11例表现为呕吐物中带血或咖啡样液体,未发生大出血。

5.3 支架的再狭窄

出现原因:支架长度选择过短;肿瘤沿支架网眼长入或沿支架两端扩展;食团阻塞。预防及处理:选择相对较长支架,一般主张支架两端长于病灶2cm。但应视患者病灶位置而定,不能教条;再狭窄出现多在支架两端,可根据情况置入第2个支架;置入支架;若因食团阻塞引起,可用导丝或异物钳等将食物送入胃内即可,并指导患者饮食习惯。26例于术后3～6个月吞咽困难症状复发,胃镜证实19例由于肿瘤生长超过支架覆盖范围,7例食团阻塞引起,8例置入第2个支架,其余患者仅用球囊扩张以暂时缓解症状。置入支架后再狭窄是存活时间较长患者梗阻复发的主要原因,对恶性患者采取正规抗肿瘤治疗试验场再狭窄的发生、提高疗效的关键。

5.4 穿孔

出现原因:食管撕裂,肿瘤侵犯,支架倒刺,操作过失致机械穿孔。预防及处理:避免人为机械性损伤,操作要轻柔;扩张时选用小直径的球囊,若扩张困难可分次进行;后续肿瘤治疗及时得力;可根据情况再置入带膜支架。37例患者中未发生穿孔。

5.5 返流及感染

出现原因:若狭窄段位于贲门口,支架置入后,贲门括约肌功能丧失,易导致返流;术后吻合口狭窄导致返流;术中组织损伤较重或穿孔致感染。预防及处理:采用防返流支架;半卧位休息,并对症治疗包括使用黏膜保护剂,抑酸药物等;若感染,给予适当的抗感染治疗。本组28例(75.7%)有胃食管返流,经口服黏膜保护剂,抑酸药物等对症处理后症状减轻,但仍有11例存在返流。其病变均位于食道下段、贲门口,置入支架使该处形成一个固定的较大通道,易产生返流。

5.6 疼痛及异物感

大多患者都会因支架支撑产生不同程度的异物感及疼痛。轻度可不予处理,中、重度在除外其它因素如食管穿孔、撕裂等原因外可给予适当止痛剂。本组36例(96.4%)术中、术后出现不同程度的胸骨后疼痛及异物感。对症处理后,大多数患者于5～10d后可自行缓解。如在置管前1周将狭窄扩张至10mm以上,可减轻术后疼痛。因此,根据病人的性别、年龄、食管直径、狭窄性质选择合适的支架,可减少或减轻此并发症。

该技术能快速解除食道梗阻,使患者营养状况改善,体质恢复。了解该技术可能的并发症,采取积极预防或治疗措施可使该技术更安全有效。

[1]Siersema PD,Hop WC,Van Blankenstein M,et al.A comparison of 3 types of coversd metal stents for the palliation of patients with dysphagia caused by Esophagogastric carcinoma :a prospective,randomized study[J].Gastrointest Endosc,2001,54(2):145～153.

[2]苏鲁,巴格那,潘洪珍,等.消化道癌肿组织间放疗法2例[J].世界华人消化杂志,2002,10(5):513～515.

[3]Sun S,Qingjie L,Qiyong G,et al.EUS-guided interstitial brachytherapy of the Pancreas:a feasibility study[J].Gastrointest Endosc,2005,62(5):775～779.