APP下载

孢子丝菌病35例临床分析

2011-02-17郭猛宋峰徐春华

中国真菌学杂志 2011年4期
关键词:丝菌碘化钾肉芽肿

郭猛 宋峰 徐春华

(1.河南省商丘市第一人民医院皮肤科,商丘 476100;2.虞城县人民医院,商丘 476300;3.商丘市疾病预防控制中心,商丘 476100)

孢子丝菌病是由申克孢子丝菌引起的皮肤、皮下组织及附近淋巴系统的慢性感染性皮肤病。现对我院2002~2009年35例临床资料完整者进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

35例孢子丝菌病患者为2002~2009年我院皮肤科门诊患者。其中男16例,女19例;年龄最小5岁,最大69岁,平均32岁,绝大多数是青壮年;农民21 例 (60.0%),工人 8 例 (22.9%,其中3例为水道工,4例为园林工),中小学生4例 (11.4%),学龄前儿童2例 (5.7%);病程最短1个月,最长3 a,平均6个月;发病前曾有明确的外伤史者15例(42.9%),7例述因瘙痒性皮肤病而经常搔抓身体,但否认有抓破,3例近期曾有疖肿、丹毒、脓疱病等友肤感染史。35例患者中,其中23例(65.7%)曾反复就诊于外科、皮肤科、耳鼻咽喉科、眼科等,曾被误诊为疖肿、化脓性肉芽肿等非特异性细菌皮肤感染者11例 (31.4%),亚急性湿疹5例 (14.3%),皮肤结核3 例 (8.6%),皮肤肿瘤2 例 (5.7%),痤疮1 例 (2.9%),睑腺炎1 例 (2.9%),给予相应抗生素、抗组胺药、抗结核药、激素及手术、冷冻、激光等治疗无效,后经病理学检查及真菌学培养镜检确诊。

1.2 临床表现及分型

35例孢子丝菌病例临床表现形态多样复杂,损害数目多少不等,最少1个,最多16个,3~5个多见。固定型26例,多表现为紫红色结节、化脓性肉芽肿、结节溃疡、脓丘疹等皮损;淋巴管型9例,一般表现首先在破损处发生原发损害,然后沿淋巴管走行相继出现新的结节样损害。发病于面部4例,上肢部位17例,下肢部位13例,阴囊1例。

1.3 实验室检查

病理检查 35例患者皮损均进行了组织病理检查,石蜡切片HE染色,基本病理学特征为炎性肉芽肿,具体表现为表皮轻度至重度假上皮瘤样增生,亦可见到不同程度血管炎症,所有病例真皮部均见有明显的浆细胞浸润,并有混合性炎症细胞肉芽肿样改变,其中呈弥漫性多形细胞性肉芽肿为主者21例 (60.0%),呈结核样肉芽肿为主者4例(11.4%),典型“三带结构”4 例 (11.4%),呈化脓性肉芽肿为主者6例 (17.1%),所有病例未见典型星状体结构。16例组织标本行PAS染色,有11例发现真菌孢子,所见孢子形态为圆形或卵圆形,孢子壁光滑,直径3~11 μm。

真菌培养 所有患者真菌培养阳性,35例患者均取组织液或脓液接种于沙氏培养基上,27℃恒温培养,10 d左右可见典型菌落生长,菌落初多为白色膜状菌落,逐渐变为灰色,暗褐色或黑色菌落。11例取典型菌落作玻片微量培养,2周后镜下可见菌丝纤细分支分隔,菌丝末端或节分枝处有透明分生孢子。

2 治 疗

2.1 治疗方法

对2002~2005年间确诊的19例孢子丝菌患者应用10%碘化钾溶液配合伊曲康唑 (商品名斯皮仁诺,西安杨森制药有限公司生产)联合用药,10%碘化钾溶液口服,3次/d,10 mL/次,饭后服药,从小剂量开始,逐渐增量,小儿用量酌减;伊曲康唑,口服,前2周1次/d,100~400 mg/次。2周后伊曲康唑减为2次/周,100~400 mg/次,碘化钾用法用量不变。2005~2009年间确诊的其余患者使用10%碘化钾溶液配合特比萘芬(商品名兰美抒,诺华制药有限公司生产)联合用药,碘化钾用法同前;特比萘芬,口服250~500 mg/d。局部可用抗真菌药物或2%碘化钾溶液湿敷作为辅助治疗,另外患者换下的敷料即时烧毁。总疗程8~12周,治疗前、后查血常规、肝功能。

2.2 疗效判定标准[1]

痊愈为症状消失、皮疹全退;显效为脓汁干涸结痂,溃破部位愈合;无效为皮损无明显改善,临床症状、体征与治疗前未见明显改变。

2.3 治疗效果

35例患者全部治愈。大多数患者在服药2~3周开始有好转,部分患者在服药4~5周后才出现好转迹象,1例患者应用伊曲康唑联合碘化钾液治疗后病情好转,但未进一步改善,随后改用特比萘芬联合碘化钾液治疗后痊愈,3例患者在皮损消退后未按疗程巩固治疗,自行停药后复发,再次真菌培养后呈阳性,按原方案治疗仍有较好疗效,继续按疗程服药,停药后随访观察半年未再发。

2.4 不良反应

3例患者服碘化钾液后出现轻度胃肠道反应,配合维生素B6片后坚持服完整个疗程。1例患者口服伊曲康唑后转胺酶轻度升高,给予护肝类药物治疗,停药2个月后复查恢复正常。

3 讨 论

孢子丝菌病是由申克孢子丝菌所引起的皮肤、皮下组织及其附近淋巴管的慢性感染,偶可播散至全身,引起系统损害。其病原菌在自然界腐败植物及土壤中生存,通过外伤接种进入皮肤,故好发于室外劳动者。从本文临床资料来看,感染者以农民或在阴暗潮湿环境中工作及园林工作者为多。

孢子丝菌病是由申克孢子丝菌所引起的皮肤、皮下组织及其附近淋巴管的慢性感染,偶可播散至全身,引起系统损害。申克孢子丝菌又称星状孢子丝菌,属于侧孢霉属,是一种土壤、木材、植物的腐生菌,其在人体内呈酵母型,人体外呈菌丝型。病原菌在自然界腐败植物及土壤中生存,通过外伤接种进入皮肤,故好发于室外劳动者。当孢子丝菌由损伤口进入组织即可引起局部化脓性改变。损害可局限于侵入部位 (固定型),有的则沿淋巴管蔓延,成带状分布 (皮肤淋巴管型),系统感染可由皮肤型引起。

孢子丝菌病好发于四肢,以右上肢为多见,可在前臂、手背或手指部,也可在小腿或踝部,常为单侧性,不过近年来有报道发生于面部者有增多趋势,从本文4例面部病例病因病史来分析,可能与面部暴露在外,蚊虫叮咬后搔抓,致使表皮破损,从而增加了感染机会相关。根据孢子丝菌侵犯部位及机体抵抗力的不同,孢子丝菌病大致可分为皮肤淋巴型、固定型和播散型。其中播散型较罕见,但易致死亡。淋巴管型较易诊断,皮损沿淋巴管方向蔓延,其临床表现比较明显。而固定型孢子丝菌皮损多固定在初发部位,皮损形态多变,与其他皮肤病损害相似,加之该病潜伏期及病程常常较长,患者常记不起外伤史,又多无明显的自觉症状,而且皮损真菌直接镜检阳性率很低,故常常在临床上被误诊。Yang等[2]曾报道1例孢子丝菌病其初始症状类似类肉瘤而被误诊数年,直至出现经久不愈溃疡才被确诊得到治愈,本文临床资料也证实了孢子丝菌病易被误诊。所以对久治不愈的丘疹、结节、溃疡、疣状损害、肿瘤样损害,尤其是发于手、足、面、四肢等暴露部位的,要考虑本病,及时作真菌培养、病理活检以协助诊断。

孢子丝菌病的基本病理学改变为炎性肉芽肿,具体所见为表皮有不同程度角化过度、角化不全,棘层不规则肥厚,假上皮瘤样增生,其中具有特征性的改变为“三区”结构,以及伴有血管炎、中性粒细胞性微脓肿,有时表现为弥漫性多形性炎细服浸润[3]。关于病原学检查,值得一提的是病灶部直接镜检检出率极低,为此在活检同时必须行真菌培养,而且除制备HE标本外,还应作PAS或Grocott染色,甚至抗酸染色,以确定组织内病原菌。本文临床35个病例最后均是根据病史,结合皮损特点,先行病理活检,提示有孢子丝菌病可能,然后再行真菌培养后得以确诊,由此可见皮肤病理检查和真菌培养对该病的临床诊断意义重大。

从本文临床病例治疗效果上来看,35例患者8~12周后全部治愈,其中碘化钾疗效确切,价格便宜,且大部分患者依从性好,故仍应作为该病的首选药。伊曲康唑是三唑类高效广谱抗真菌药,有高度亲脂性、亲角质性的特点,能高度选择性地作用于真菌细胞色素P450依赖酶,使14-甲基甾醇聚积,真菌细胞内的麦角固醇不能合成,导致真菌细胞膜损伤,而使真菌细胞死亡[4]。特比萘芬是一种丙烯胺类抗真菌药,抗真菌谱广,能抑制真菌细胞膜上麦角固醇合成中所需的角鲨烯环氧化酶,而且有较好的亲脂性,能较快地达到杀灭和抑制真菌的双重作用[5-6]。我院自2005年以来,改用特比萘芬与碘化钾联合治疗孢子丝菌病,疗效满意,由此可以看出,特比萘芬对孢子丝菌病有很强的抗菌活性,应当引起重视。另外就联合用药的问题,近年来报道多支持联合用药[7-9],认为联合用药优于单一用药,联合治疗起效快、疗程短,可及时有效地控制孢子丝菌病情。

总之,孢子丝菌病作为临床不太常见的真菌感染性皮肤病,其临床表现有时并不十分典型,我们应在详细询问病史的前提下,结合皮损表现,进行病理学,病原菌检查,以尽早明确诊断,从而早期正确治疗,这样才达到满意疗效,为患者早日解除病痛。

[1]于宝林.治疗孢子丝菌病38例临床体会[J].中国民族民间医药,2009,18(9):76-76.

[2]Yang DJ,Kdshnan RS,Guillen DR,et al.Disseminated spomtrichosis mimicking sareoidosis[J].Int J Dermatol,2006,45(4):450-453.

[3]付爱华,于艳,王丽萍.226例孢子丝菌病临床资料分析[J].中国病原生物学杂志,2008,3(8):637-639.

[4] 吴志华.皮肤性病学[M].6版.广东:广东科技出版社,2008:52.

[5]赵文立,曾凡钦,席丽艳,等.不同疗程特比萘芬治疗孢子丝菌病的纵向对比研究[J].临床皮肤科杂志,1999,28(2):124-125.

[6] 张学军.皮肤性病学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:46.

[7]李鹤玉,刘慧瑜,盛宇,等.面部皮肤型孢子丝菌病72例临床分析[J].中华皮肤科杂志,2004,37(8):449-451.

[8]张晓冬,毕连红,徐莉.特比萘芬连续和间歇疗法治疗孢子丝菌病临床疗效观察[J].临床皮肤科杂志,2009,38(3):195-196.

[9]张丽佳,高新星.孢子丝菌病58例的治疗体会[J].中国实用医药,2009,11:176-176.

猜你喜欢

丝菌碘化钾肉芽肿
孢子丝菌病及其病原真菌的再认识
食盐里到底该加碘酸钾还是碘化钾
申克孢子丝菌基因分型的研究现状与展望
早期多发幼年黄色肉芽肿1例
吲哚美辛在儿童颅骨嗜酸性肉芽肿中的应用
碘化钾淀粉溶液遇氧气是否变色的原因探析
孢子丝菌病患者皮损中Toll 样受体2 、4 及髓样分化因子88的表达
5100 阳性不典型幼年性黄色肉芽肿一例随访观察并文献复习
分枝杆菌感染肉芽肿体外模型的建立和验证
碘化钾滴眼液含量的紫外光度法测定