中西医结合治疗脑卒中后抑郁研究进展

2011-02-13陈凤芝赵玉芝长春中医药大学吉林长春130117

中国老年学杂志 2011年11期

陈凤芝阎琪赵玉芝 (长春中医药大学，吉林长春 130117)

脑卒中后抑郁(Plst-stroke depression，PSD)是脑卒中常见的后遗症之一。有人报道其发生率为脑卒中患者的46.0%，与病灶位置、社会支持质量、家庭关系、神经功能缺损程度及日常生活能力和患者病前人格特征有关〔1〕。临床上常采用中西医结合方法，从药物、针刺、心理康复等多个角度进行干预，现对中西医结合治疗PSD研究进展综述如下。

1 中医疗法

1.1 辨证治疗冉云等〔2〕认为本病病位在脑，与心肝脾关系密切，在临床治疗中，应结合相关的脏腑，分别运用疏肝解郁、活血化瘀、养阴润燥法进行辨证论治，疗效满意。其中肝郁气滞者，以疏肝解郁为主，辅以活血通络，养血安神等，方用逍遥散加减(柴胡、当归、白术、白芍、茯苓、川芎、赤芍、丹参、生龙骨、生牡蛎、天麻、钩藤、茯神、薄荷等);气滞血瘀者，予活血逐瘀汤(水蛭、三棱、莪术、柴胡、郁金、枳实、厚朴等)活血化瘀;肝肾阴虚者，治以养阴润燥法，方用杞菊地黄汤加减(熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、菊花、枸杞子、麦冬、沙参、当归、鸡血藤、柴胡、郁金、陈皮、川芎、夜交藤、大黄、芒硝、琥珀等)。对2例病情严重者，选用氟西汀20 mg/d进行抗抑郁治疗。52例中有 41人 SDS标准分＜53分，其消失率约为78.85%，与治疗前比较有统计学差异(P＜0.05)。赵捷〔3〕认为本病病位在肝，涉及心脾肾，初病多属实证，治宜疏肝理气为主，用柴胡疏肝散(柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、芍药、甘草)为基础方，肝郁化火者加牡丹皮、栀子、黄连，气滞痰瘀者加厚朴、半夏;久病由气及血，由实转虚，治宜补益气血安神为主，兼顾他症，用归脾汤(当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香)为基础方，郁甚者加郁金。西药配用氟西汀胶囊20 mg，每日1次，疗程为60 d，45例患者中，基本痊愈12例，显效14例，有效8例，总有效率达94%，较单纯用氟西汀治疗有统计学意义(P＜0.05)。熊益居〔4〕在用氟西汀常规治疗基础上，加服自拟珍珠解郁汤(珍珠母、栀子、柴胡、郁金、白芍、茯苓、合欢皮、酸枣仁)，肝气郁结者合柴胡疏肝散，肝郁化火者合丹栀逍遥散，气滞血瘀者合血府逐瘀汤，肝郁脾虚者合四君子汤，痰气郁结者合半夏厚朴汤，心神失养者合甘麦大枣汤，心阴亏虚者合天王补心丹，心脾两虚者合归脾汤，肝肾阴虚者合六味地黄丸，肝肾阳虚者合大补元煎，8 w为1个疗程，结果108例中痊愈41例，显效22例，有效32例，总有效率87.96%。

1.2 专方治疗

1.2.1 越鞠丸加减王琪等〔5〕运用中医辨证论治思想，以疏肝理气解郁为主，用越鞠丸加减治疗本病(香附15 g，川芎15 g，苍术15 g，神曲15 g，栀子15 g)。肝郁化火者加牡丹皮15 g、柴胡15 g，心火亢盛者加黄连10 g、阿胶15 g，心脾两虚者加黄芪15 g、远志15 g，郁甚者加郁金30 g，阴虚火旺者加山茱萸15 g，夜眠不佳者加夜交藤50 g、炒枣仁30 g、琥珀粉7 g)。其中治疗组45例，基本痊愈13例，显效15例，有效14例，总有效率为93%。

1.2.2 颐脑解郁方裴清华等〔6〕采用益肾疏肝调气解郁法，以颐脑解郁方(刺五加、栀子、郁金、益母草)为基础方，其中治疗组30例，临床控制12例，显效15例，有效3例，总有效率83.33%。

1.2.3 逍遥散加减徐瑞会〔7〕在一般治疗与康复训练基础上，用逍遥散加味，连续治疗2个月，与对照组比较，CSS、ADL、HAWD评分均有统计学意义，发现中西医结合抗抑郁治疗可明显提高患者的疗效和生活质量。吴述亮〔8〕用逍遥散加减，同时用百忧解(氟西汀)治疗脑卒中后抑郁，脾气虚者加党参、白术，血虚者加熟地，肾虚者加肉苁蓉、菟丝子，湿阴明显者加苍术、厚朴、茯苓，30 d为1个疗程，共2个疗程，结果33例中显效20例，有效8例，有效率达85%。王多德〔9〕用丹栀逍遥散加减配合西医常规治疗脑卒中后抑郁症60例，语言不利、口眼歪斜者，加全蝎、白附子、蜈蚣，便秘者加火麻仁、肉苁蓉，头晕者加钩藤、石决明，失眠者加生龙骨、生牡蛎，治疗8 w后，显效41例，有效15例，有效率达93.33%。

1.2.4 百合地黄汤陈微等〔10〕用百合地黄汤(百合、生地、柴胡、香附、郁金、远志、合欢)治疗40例，治疗4周后，治疗组抑郁评定和神经功能缺损评分均明显下降(P＜0.01)。

1.2.5 自拟活血解郁汤张洪明〔11〕用自拟活血解郁汤(柴胡、郁金、石菖蒲、远志、香附、桃仁、红花、丹参等)治疗98例患者，总有效率86.73%

1.2.6 自拟解瘀化郁汤高新立〔12〕认为脑卒中后抑郁症属本虚标实，中医治宜标本兼治，以疏肝解郁、活血化瘀祛痰，补益心肝脾肾为法，用自拟解瘀化郁汤(柴胡、香附、枳壳、郁金、当归、川芎、丹参、赤芍等)，西药配用选择性5-羟色胺再摄取抗抑郁剂左洛复100 g，每日早上顿服，30 d为1个疗程，连续治疗2个疗程，结果50例患者中，显效30例，有效10例，有效率为80.0%。

1.2.7 柴胡疏肝散高晓峰〔13〕认为要首先治疗原发病，同时要尽早尽快地进行功能康复训练及心理辅导，采用中药柴胡疏肝散配合西药氟西汀，7 d为1个疗程，用药6 w测定HAMD，辅以针灸、推拿及音乐疗法，结果痊愈48例，显效27例，总有效率为89.04%，说明中西医结合疗法能够使脑卒中后抑郁患者症状明显改善。

1.2.8 导痰汤合菖蒲郁金汤于文业等〔14〕认为脑卒中后抑郁症“本”为肝肾不足，气血亏虚，“标”为气血瘀阻，气积郁结，气滞血瘀，瘀久成痰，痰瘀阻窍，治宜祛瘀化痰开窍，用导痰汤合菖蒲郁金汤加味(半夏、陈皮、竹茹、茯苓、枳实、石菖蒲、郁金、胆南星、乌梢蛇、甘草、冰片各10 g，丹参20 g。联合西药黛力新(氟派噻吨美利曲辛片)，每次1片(含氟派噻吨0.5 mg，美利曲辛10 mg)，早晨、中午各1片，症状明显改善后改为每日早晨服1片。8 w为1个疗程，结果表明，中西药联合治疗脑卒中弱单一治疗方法有优势，且无明显不良反应。

1.2.9 自拟“开郁汤” 朱瑞雪〔15〕用自拟“解郁汤”(柴胡、白芍、香附、枳壳、郁金、佛手、陈皮)为基础方，脾虚者加白术、茯苓、党参，肝郁化热者加山栀、丹皮、龙胆草，血瘀者加当归、川芎、桃仁、红花，配合西药百忧解(氟西汀)，治疗40例患者中，痊愈23例，有效18例，总有效率93.2%，优于单纯用西药治疗的效果。

1.2.10 自拟“安神解郁方” 顾顺军〔16〕认为脑卒中患者每因偏瘫、失语等而致情志不遂，肝郁抑脾，营血暗耗，心失所养，神失所藏，故见心神不宁，情绪波动，失其常度，治宜疏肝理气、养心安神法，自拟“安神解郁汤”，药用炒枣仁20 g，合欢花15 g，龙骨 15 g，牡蛎 15 g，栀子 10 g，郁金 10 g，柴胡 10 g，夏枯草10 g，白芍10 g，川芎10 g，甘草6 g。另用丙米嗪25～50 mg口服，每日2次，共用药6周。结果30例患者中，痊愈3例，显效10例，有效15例，总有效率93.3%。与单纯用丙米嗪治疗比较有统计学意义(P＜0.01)。

1.3 电针江红等〔17〕用电针针刺百会、风池、神庭、内关和神门等穴位，每日1次，每次20 min，治疗组(针药组)57例患者治疗4 w后，CSS评分与治疗前比较有统计学意义，HAMWT CSS评分与对照组比较有统计学意义，针药组电针治疗过程中无明显不良反应。

2 西医疗法

2.1 药物治疗

2.1.1 氟西汀常规用量每日1次，每次20 mg。李惠勉等〔18〕认为氟西汀疗效确切，副作用小，服用方便，患者较易接受。张东清〔19〕用氟西汀治疗脑卒中后抑郁30例，疗程60 d，结果发现氟西汀能明显改善患者的抑郁状态，促进脑卒中后神经功能的恢复，提高生活质量。姚黄〔20〕用中药汤剂(郁金10 g，香附10 g，石菖蒲15 g，桃仁12 g，红花9 g，川芎10 g，赤芍10 g，当归 10 g，柴胡 6 g，桔梗 6 g，枳壳 10 g，牛膝 15 g，生地黄10 g，甘草6 g)配合盐酸氟西汀胶囊20 mg，每日晨服1次，4 w为1个疗程，2个疗程后治疗例患者中，痊愈15例，显效28例，有效28例，总有效率达93%。

2.1.2 阿米替林王多德〔21〕用阿米替林治疗脑卒中后抑郁60例，每次12.5 mg口服，每日3次，共服8周，显效32例，有效19例，总有效率为85.0%。

2.1.3 文拉法辛缓释片每次半片(75 mg/片)，早上1次口服，3 d后加至1片。陈燕梅等〔22〕报道文拉法辛缓释片半片可以增加患者对治疗的依从性及主动康复的愿望，从而促使神经功能的康复，降低死亡率和致残率。

2.1.4 恩必普每次200 mg，3次/d口服。李淑芬〔23〕用恩必普治疗34例患者，每次200 mg，3次/d口服，总服药时间为2个疗程，发现恩必普可以促进脑卒中患者的神经功能，明显提高日常生活能力。

2.1.5 黛力新于文业等〔14〕认为黛力新用于治疗脑卒中后抑郁症效果显著，但易出现短暂不安和失眠的不良反应，而联合中药治疗既可以减少黛力新的用量，又可减少黛力新的不良反应。

2.2 神经功能重建侯霖等〔24〕常规治疗及康复训练基础上，用神经功能重建仪分主动运动达阈值，刺激奖励期，放松期3期治疗，加强或建立病人随意控制瘫痪肢体的残余功能，恢复运动功能，提高独立生活能力。

3 心理干预

杨丽军等〔25〕用心理康复法，如作业治疗，包括手工艺品制作(编织、剪纸等)、文书类(书法、绘画、打字、电脑操作等)、日常生活(洗衣、烹调、种花、植草等);阅读治疗(娱乐读物);文娱治疗(影剧欣赏、音乐欣赏)等治疗40例住院患者，治疗12 w后，HAMD、SDS、NDS评分显著降低，说明通过心理康复训练能显著改善抑郁症状，促进神经系统功能恢复，治疗无副作用，易被患者接受。苏占清等〔26〕采用精神疗法(接受、支持、保证)，适当运用森田疗法“顺应自然”的思想，以使患者接受现实，积极参与康复治疗。张凤侠〔27〕在药物治疗基础上，用心理干预法(支持性心理干预、认知功能干预、放松训练)治疗12 w后，显效53%，总有效率100%。陈德庆等〔28〕提出早期心理干预(物理治疗和作业治疗)，能有效改善脑卒中后抑郁患者的抑郁状态，提高康复疗效。杨桂梅〔29〕提出系统心理-康复临床干预方法:在专业人员指导在进行自我放松，每日1～2次，每次30 min;他人真情关怀鼓励的心理支持干预;康复训练室的干预等。治疗45例，3 w后治疗前后有统计学意义，说明老年脑卒中后抑郁在临床干预时，必须保障足够的时间，才能获得肯定的效果。

总之，脑卒中后抑郁是脑卒中后遗症中的常见、多发的症状，临床上用中西医结合方法加上心理干预，比单纯用中药或单纯用西药治疗效果都好。纵观治疗脑卒中后抑郁所用中药中，用药频率较高者有柴胡、郁金、枳壳、陈皮、香附、川芎、当归、赤芍、酸枣仁、白芍、茯苓等;西药用药频率较高者为氟西汀，氟西汀(Fluoxetine)是一种选择性血清再吸收抑制剂(SSRI)型的抗抑郁药，其药物形态为盐酸氟西汀(Fluoxetine hydrochloride)，商品名为“百优解”或“百忧解”(Prozac)，在临床上用于各种抑郁症、强迫症和神经性贪食症的治疗，尤宜用于老年抑郁症。其他如阿米替林、文拉法辛缓释片、恩必普、黛力新等配合中药治疗脑卒中后抑郁症也有较好的疗效。

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