于 梅，于 卓

国医大师张琪教授为我国著名中医学家，学术造诣深邃，临床经验丰富，以善治肾病及其他疑难病著称。笔者随师临证，谨将其在病房住院的2例危重肾功衰竭应用加味解毒活血汤治疗经验整理如下。

1 慢性肾衰与急性肾衰

慢性肾功能衰竭(CRF)是一种严重且难治的疾病，在此基础上的急性肾衰竭(ARF)更是使患者生命受到威胁的不良因素。急性肾衰竭是1组以肾小球滤过率迅速下降为特点的临床综合征。因此，积极治疗慢性肾衰基础上的急性肾衰竭更显得尤为重要。治疗得当，能使患者转危为安，推迟患者进入透析的时间，减轻患者痛苦及经济负担。在实施慢性肾脏病患者一体化治疗的过程中，积极防治ARF诱因的发生，对高危人群和高危环节加以密切监测，将是肾脏内科医师的重要任务［1］。

2 张琪教授学术思想

张琪教授认为，慢性肾功能衰竭是各种慢性肾病日久发展而来，与肺、脾、肾功能失调、三焦气化失司密切相关，尤其脾肾虚损是慢性肾病的病机关键，为本病之本。脾虚运化失司，水湿内停;肾虚气化不利，浊不得泄，升清降浊功能紊乱。湿浊内蕴，日久化热、酿成浊毒，浊毒入血，血络瘀阻为患，临床出现脘闷纳呆、食少呕恶、少寐烦热、舌苔垢腻或舌紫瘀斑等症，为本病之标。这些病理改变虽然源于正虚，但其留滞停蓄又会进一步加重正气的耗损，使慢性肾功能衰竭恶化。慢性肾衰患者极易因感染、误治、劳累、情志等因素而使病情迅速恶化，短期内肾小球滤过率迅速下降，血尿素氮、肌酐迅速上升，现代医学称之为“在慢性肾脏病基础上的急性肾衰竭”。张老认为，感染、误治等因素使患者在 CRF基础上出现ARF，其病机为热毒血瘀，使慢性肾衰患者体内浊毒蕴结更甚，气血瘀滞更重［2］。

3 临证验案

案1:王某，男，36岁，2009年 7月 5日入院。该患于2001年无明显诱因出现头痛头晕，于塔河某医院测血压180/120mmHg，未查尿常规，自服开搏通，且经常静点甘露醇，口服去痛片用量不详。2006年4月份于某医院检查 B超发现双肾缩小，患者未予重视，未及时诊治。6月患者出现恶心、胸闷但仍未就诊。7月5日就诊于我院门诊，收入院治疗。入院时患者头痛、头晕、腰酸乏力、尿频腹胀，时咳嗽。BP160/100mmHg，P78次/min，双肺上野可闻及喘鸣音，心界向左下扩大。舌紫暗、苔薄白、脉弦。B超示双肾萎缩。化验:BUN 26.92mmol/L，SCr 1024.4umol/L，血 Hb 96g/L，尿蛋白 +++ ，心电图示广泛ST-T改变。中医诊断为虚劳(脾肾两虚、热毒内蕴型)，西医诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、急性肾衰竭。治疗:患者暂不同意透析治疗，在低盐低蛋白饮食、抗炎、降血压等基础治疗的同时，用解毒活血汤化裁治疗:连翘、葛根、柴胡、当归、生地、赤芍、桃仁、红花、枳壳、甘草、茵陈、枇杷叶、草果仁各15g，大黄10g。服药12剂。7月17日患者头痛头晕乏力减轻，胃脘疼痛、纳差、腰酸尿频，舌淡暗，苔薄白，脉弦。方药:连翘、桃仁、红花、赤芍、枳壳、山楂、半夏、陈皮、鸡内金、甘草各 15g，大黄、公丁香各10g，当归20g，黄芪20g。7月24日患者症状均较入院时减轻，胃脘痛消失，BP 140/90mmHg，BUN 30.44mmol/L，SCr 602.8μmol/L，尿蛋白++。继以7月5日方加砂仁、葫芦巴、肉苁蓉15g，水煎服。此后追踪2个月，病情稳定在此水平，血肌酐稳定在600umol/L左右。

案2:肖某，女，67岁，2009年 7月 4日入院。该患者自30余岁至今有反复发作尿路感染病史，口服冠心苏合丸多年，发现高血压5年。2006年2月无明显诱因患者出现周身乏力、双下肢浮肿，于拜泉县某医院检查 SCr500umol/L、血 Hb107g/L，诊断为慢性肾功不全，经对症及纠正贫血治疗SCr600umol/L，血 Hb107g/L，又于当地中医诊所口服自制丸药至入院前2周，患者自觉乏力加重，时胸闷、气短。于我院门诊化验尿常规:Pro2+，RBC 0～1个/HP，GLU2+，WBC1 ～2 个/HP，肾 功:BUN21.47mmol/L， SCr861.3umol/L， CO2-CP16.5mmol/L，血钾 5.5mmol/L，血 Hb54g/L，血糖正常，B超示双肾萎缩，收入院治疗。入院时患者周身乏力，恶心欲吐，纳少，时胸闷、气短。BP160/85mmHg，P90次/min，舌紫暗、苔黄厚、脉弦。中医诊断为虚劳(脾肾两虚，热毒内蕴型)，西医诊断为慢性间质性肾炎、慢性肾功能衰竭。治疗:在低盐低蛋白饮食，纠正酸中毒、离子紊乱、纠正贫血、降压等基础治疗的同时，建议患者透析治疗，患者拒绝。用解毒活血汤化裁治疗:连翘、葛根、生地、赤芍、桃仁、红花、枳壳、甘草、茵陈、黄芩、麦门冬、草果仁、砂仁各15g，大黄10g，半夏、竹茹各20g，服药7剂。7月10日患者头晕、周身乏力、恶心欲吐，纳少，腰酸，舌淡紫、苔白、脉细，BP140/80mmHg。方药:连翘、葛根、赤芍、桃仁、红花、茯苓、牡丹皮各 15g，熟地、山芋、山药各 20g，代赭石 30g，大黄 7g，服药 7剂。7月17日患者倦怠乏力，头晕，活动后气促，舌淡暗，苔白，脉细。方药:连翘、桃仁、红花、赤芍、枳壳、生地、茵陈、黄芩、杏仁、甘草各15g，大黄10g，五味子、栝楼、肉苁蓉各20g，太子参25g。7月19日患者倦怠乏力，头晕、活动后气促减轻，BUN16.42mmol/L，SCr581.5umol/L，Hb64g/L。患者出院回家继服上方，随访2个月病情稳定。

4 讨论

解毒活血汤出自清代医家王清任所著《医林改错》中瘟毒吐泻转筋说，原方主治“瘟毒烧炼，气血凝结，上吐下泻”。方药组成为:连翘、葛根、柴胡、当归、生地、赤芍、桃仁、红花、枳壳、甘草。功用:清热解毒活血。连翘、葛根、生地、赤芍清热解毒，桃仁、红花、当归、赤芍、葛根均有活血祛瘀之功效，柴胡、枳壳舒肝行气，故本方治疗热毒壅盛、气血凝结之症最为有效［3］。

张老经验应用解毒清热活血法解毒活血汤化裁有效，方中桃仁、红花、赤芍、当归俱为活血化瘀之品，四药同用，不寒不热，无凉遏之弊，共奏活血化瘀之功，改善肾血流量，增加肾小球滤过率，抑制肾间质纤维化。连翘、葛根、生地、赤芍清热解毒，柴胡、枳壳舒郁行气，“气行则血行”。10余年来，笔者随导师张琪临证查房，用解毒活血汤化裁随机变通治疗慢性肾衰基础上的急性肾衰竭取得了满意疗效。

［1］ 王海燕.急性肾衰竭.肾脏病学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:825-846.

［2］ 张佩青，等.慢性肾功能衰竭诊治经验.中国百年百名中医临床家丛书.张琪［M］.北京:中国中医药出版社，2003:38-54.

［3］ 清·王清任.欧阳兵等点校.瘟毒吐泻转筋说.医林改错(实用中医古籍丛书)［M］.天津:天津科学技术出版社，2000:38-39.